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Análisis de la incidencia de eventos embólicos, hemorrágicos y mortalidad en pacientes con fibrilación auricular no valvular sometidos a cardioversión eléctrica de nuestro medio : utilidad de las escalas de riesgo clínicas en la predicción de la ocurrencia de eventos
(2014-12-09) García Fernández, Amaya; Marín Ortuño, Francisco; Roldán Schilling, Vanessa; Departamento de Medicina Interna
OBJETIVOS Los objetivos principales del presente trabajo son: 1. Conocer la incidencia de las complicaciones tromboembólicas, sangrado mayor y mortalidad (a corto y a largo plazo) en pacientes con FA no valvular de nuestro medio, que se someten a uno o varios procedimientos de CVE. 2. Valorar la utilidad de las escalas de riesgo embólico (CHADS2 y CHA2DS2-VASc) para predecir la incidencia de eventos tromboembólicos y mortalidad en nuestros pacientes. Valorar la utilidad de la escala de riesgo hemorrágico HAS-BLED, para predecir la incidencia de hemorragias mayores y mortalidad en nuestros pacientes. MÉTODOS Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, en el cual se recogieron datos clínicos, ecocardiográficos y analíticos de 406 pacientes sometidos a 571 procedimientos consecutivos de CVE por FA no valvular, realizados en la Unidad de Arritmias del Hospital General Universitario de Alicante entre enero de 2008 y junio de 2012. Se calculó la puntuación en las escalas CHADS2, CHA2DS2-VASc y HAS-BLED en el momento de inclusión en el estudio. Se registró la incidencia de eventos tromboembólicos, sangrado mayor y mortalidad, siendo la fecha de fin de seguimiento el 30 de junio de 2013. Mediante un análisis de regresión de Cox, se calculó la asociación entre la puntuación en las escalas de riesgo, así como entre las distintas variables clínicas, ecocardiográficas y analíticas de forma individual, con la ocurrencia de los distintos eventos clínicos en el seguimiento. Mediante la realización de curvas ROC, se estudió el valor predictivo de las escalas de riesgo tromboembólico para la ocurrencia de eventos tromboembólicos y mortalidad y de la escala HAS-BLED para ocurrencia de sangrado mayor y mortalidad. Posteriormente, se comparó el valor predictivo de las escalas de riesgo tromboembólico para tromboembolismo y de las tres escalas para mortalidad (método de DeLong). RESULTADOS Durante una mediana de seguimiento de 668 días (RIQ: 293-1186), se registraron los siguientes eventos clínicos: - Episodios tromboembólicos: La incidencia anual de tromboembolismo fue del 2,1%, La incidencia de embolismos en relación con la cardioversión fue del 0,17%. La mayor parte de los episodios tromboembólicos fueron accidentes cerebrovasculares (89,3%). La mortalidad de los episodios tromboembólicos fue del 10,7%. En el análisis multivariante, los factores que se asociaron de forma significativa con la aparición de dichos eventos fueron: la edad 65 años (HR: 10,24 (IC95%:1,30-80,48);p=0,02), la insuficiencia hepática severa (HR: 9,7 (IC95%:2,06-45,59);p=0,004), la labilidad en los controles de la anticoagulación (HR: 3,00 (IC95%:1,16-7,82); p=0,02), la interrupción del tratamiento anticoagulante durante el seguimiento (HR: 5,46 (IC95%:1,94-15,36); p=0,001) y la puntuación en la escala CHA2DS2-VASc (HR:1,44 (IC95%: 1,06-1,94);p=0,01). Aunque las dos escalas de riesgo tromboembólico demostraron poseer valor predictivo de forma significativa para la ocurrencia de estos eventos (estadístico c para CHADS2: 0,69 (IC95%:0,64-0,74); p=0,002 y para CHA2DS2-VASc: 0,76 (IC95% 0,72-0,80);p<0,001), la escala CHA2DS2-VASc presentó un valor predictivo superior a la escala CHADS2 (p=0,004). - Episodios de sangrado mayor: La incidencia anual de sangrado mayor fue del 2,0% El origen más frecuente del sangrado mayor fue digestivo (52,3%). La mortalidad de estos episodios de sangrado fue del 17,4%. Los factores individuales que se asociaron de forma significativa con la aparición de dichos eventos fueron: la insuficiencia renal severa (HR: 4,16 (IC95%:1,30-13,27);p=0,01), la labilidad en los controles de la anticoagulación oral (HR: 3,88 (IC95%:1,11-9,16);p=0,03) y el antecedente de sangrado previo o predisposición al sangrado (HR: 5,07 (IC95%:1,77-14,43);p=0,002). La puntuación en la escala HAS-BLED mostró asociación estadísticamente significativa con la aparición de episodios de sangrado mayor (HR: 1,87 (IC95%:1,35-2,61);p<0,001), poseyendo un buen valor predictivo para la ocurrencia de eventos hemorrágicos (estadístico c: 0,77 (IC95%:0,71-0,83);p<0,001). - Mortalidad: La incidencia anual de mortalidad fue del 2,5%. La mortalidad de la CVE fue nula. De forma global, la etiología más frecuente de la muerte fue de origen vascular (54,0%). Los factores que se asociaron de forma significativa con la aparición de mortalidad fueron: la edad (HR: 1,07 (IC95%:1,01-1,45);p=0,04), la labilidad en los controles de la anticoagulación oral (HR: 3,63 (IC95%:1,06-12,46);p=0,04), el antecedente de sangrado mayor previo o predisposición al sangrado (HR: 8,87 (IC95%:2,46-31,99);p=0,001) y la puntuación en la escala HAS-BLED (HR: 3,03 (IC95%:1,95-4,87);p<0,001). Aunque las tres escalas demostraron poseer valor predictivo de forma significativa para la ocurrencia de mortalidad (estadístico c para CHADS2: 0,69 (IC95%: 0,63-0,75);p=0,001, para CHA2DS2-VASc: 0,71 (IC95%:0,66-0,76);p<0,001 y para HAS-BLED: 0,83 (IC95%: 0,79-0,87);p<0,001), la escala HAS-BLED y la escala CHA2DS2-VASc fueron superiores al esquema CHADS2 en la predicción de la mortalidad, sin diferencias significativas entre ambas (AUC de CHADS2 vs CHA2DS2-VASc; p: 0,03, de CHADS2 vs HASBLED; p: 0,04, de CHA2DS2 -VASc vs HASBLED; p: 0,09). OBJECTIVES The main objectives of this work are: 1. Study the incidence of thromboembolic complications, major bleeding and mortality (short-term and long-term) in patients with non-valvular atrial fibrillation (AF) of our environment, who undergo one or more electrical cardioversion (CV) procedures. 2. Evaluate the usefulness of the thromboembolic risk scales (CHADS2 and CHA2DS2- VASc) to predict the incidence of thromboembolic events and mortality in our patients. Evaluate the usefulness of the hemorrhagic risk scale HAS-BLED, to predict the incidence of major bleeding and mortality in our patients. METHODS It is a retrospective, descriptive, observational study in which clinical, echocardiographic and analytical data were collected from 406 patients with non-valvular AF, undergoing 571 consecutive electrical CV procedures, carried out in the Arrhythmia Unit of the General University Hospital of Alicante between January 2008 and June 2012. CHADS2, CHA2DS2- VASc and HAS-BLED scores were calculated at the time of the inclusion in the study. The incidence of thromboembolic events, major bleeding and death was recorded, being the follow-up end date June 30, 2013. Using a Cox regression analysis, we calculated the association between scores on the scales of risk, as well as between the different clinical, echocardiographic and analytic data, with the occurrence of the various clinical events in follow-up. Through the implementation of ROC curves, we studied the predictive value of thromboembolic risk scales for the occurrence of thromboembolic events and mortality and of the HAS-BLED scale for occurrence of major bleeding and mortality. Subsequently, we compared the predictive value of the thromboembolic scales for thromboembolic risk and of the three scales for mortality (DeLong method). RESULTS During a median follow-up of 668 days (RIQ: 293-1186), the following clinical events were recorded: - Thromboembolic events: - The annual incidence of thromboembolism was 2.1%.The incidence of embolism in connection with electrical CV was 0.17%. Most of the thromboembolisms were cerebrovascular accidents (89.3%). The mortality of thomboembolic events was 10.7%. In the multivariate analysis, the factors that were associatedi significantly with the onset of these events were: age 65 (HR: 10.24 (95%CI:1.30-80.48); p = 0.02), severe liver failure (HR: 9.7 (95%CI:2.06-45.59); p = 0, 004), lability in controls of oral anticoagulation (HR: 3, 00 (95%CI:1.16-7.82); p = 0.02), interruption of anticoagulant treatment during follow-up (HR: 5.46 (95%CI1.94-15.36); p = 0.001) and CHA2DS2- VASc score (HR: 1.44 (95%CI:1.06-1.94); p =0.01). Although both thromboembolic risk scales demonstrated significant predictive value for the occurrence of thromboembolic events (c statistic for CHADS2: 0.69 (95%CI:0.64-0.74); p = 0.002 and for CHA2DS2- VASc: 0.76 (95%CI:0.72-0.80); p < 0.001)), CHA2DS2- VASc scale had a greater predictive value than CHADS2 (p = 0.004). - Major bleeding episodes: - The annual incidence of major bleeding was 2.0%. The most frequent origin of bleeding was digestive (52.3%). The mortality of these bleeding episodes was 17.4%. Individual factors significantly associated with the occurrence of these events were: severe renal failure (HR: 4.16 (95%CI:1.30-13.27); p = 0.01), lability in controls of oral anticoagulation (HR: 3.88 (95%CI:1.11-9.16); p = 0, 03) and the history of prior bleeding or predisposition to bleeding (HR: 5.07 (95%CI:1.77-14.43); p = 0.002). HAS-BLED score also showed statistically significant association with the occurrence of major bleeding episodes (HR:1.87 (95%CI:1.35-2.61); p < 0.001), possessing a good predictive value for the occurrence of hemorrhagic events (c statistic: 0.77 (95%CI:0.71-0.83); p < 0.001). - Mortality: - The annual incidence of mortality was 2.5%. The mortality of the electrical CV procedures was null. Globally, the most frequent etiology of death was of vascular origin (54.0%). The factors that were associated significantly with mortality were: age (HR: 1.07 (95%CI:1.01-1.45); p = 0.04), lability in controls of oral anticoagulation (HR: 3.63 (95%CI:1.06-12.46); p = 0.04), the history of previous major bleeding or diseases with a predisposition to the bleeding (HR: 8.87 (95%CI:2.46-31.99); p = 0.001) and HAS-BLED score (HR: 3.03 (95%CI:1.95-4.87); p < 0.001). Although the three scales proved to have significant predictive value in for the occurrence of mortality (c statistic for CHADS2. 0.69 (95%CI: 0.63-0.75); p = 0.001; for CHA2DS2- VASc: 0.71 (95%CI:0.66-0.76); p < 0.001 and for HAS-BLED: 0.83 (95%CI:0.79-0.87); p < 0.001), HAS-BLED and CHA2DS2- VASc schemes were superior to the CHADS2 scheme in predicting mortality, with no significant differences between the first two (AUC de CHADS2 vs CHA2DS2-VASc; p: 0.03, de CHADS2 vs HASBLED; p: 0.04, de CHA2DS2 -VASc vs HASBLED; p: 0.09).
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Análisis del sistema hemostático en neoplasias avanzadas
(2017-01-11) Morena Barrio, Pilar de la; Corral de la Calle, Javier; Escuela Internacional de Doctorado
Introducción La relación entre sistema hemostático y cáncer es bidireccional. Los pacientes con cáncer tienen 4-7 veces más riesgo de desarrollar trombosis, especialmente en estadios avanzados de la enfermedad porque los tratamientos, las comorbilidades y las propias células tumorales, especialmente ciertos tipos, provocan diferentes alteraciones en el sistema hemostático que generan un estado de hipercoagulabilidad. Por otra parte, diferentes elementos del sistema hemostático juegan un papel importante en el crecimiento tumoral, progresión y metastatización. Hipótesis y objetivos La hipótesis que generó este trabajo fue que las distintas neoplasias, por el tipo de tumor o por los tratamientos recibidos, podrían provocar una alteración diferencial del sistema hemostático que podría tener relación con el desarrollo de trombosis y con la progresión tumoral. Por ello, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar diferentes elementos del sistema hemostático en pacientes con 3 de las 4 neoplasias más frecuentes (cáncer de próstata, colorrectal y de pulmón). Los objetivos específicos fueron: 1. Estudiar si existe una activación diferente del sistema hemostático en distintas neoplasias avanzadas. 2. Analizar la relación entre alteraciones del sistema hemostático y el desarrollo de eventos trombóticos en pacientes con cáncer. 3. Estudiar el efecto de la quimioterapia basada en fluoropirimidinas sobre el sistema hemostático en pacientes con cáncer colorrectal. 4. Estudiar el valor pronóstico de las principales alteraciones del sistema hemostático en pacientes con cáncer. Material y métodos Se incluyeron muestras basales de 157 pacientes consecutivos; 32 con cáncer de próstata resistente a castración; 43 con cáncer colorrectal y 82 con carcinoma de pulmón. Se estudiaron: plaquetas y leucocitos; marcadores de muerte celular (lactato deshidrogenasa –LDH-); hipercoagulabilidad (Dímero D) y de daño endotelial (Factor von Willebrand –FvW-) y tiempos de coagulación (Tiempo de protrombina). Se analizaron la antitrombina y los dos elementos de la ruta de contacto (FXI y FXII) mediante métodos funcionales cromogénicos y/o western blot. Finalmente se estudiaron dos elementos recientemente implicados en trombosis: trastornos de glicosilación y ADN circulante (estudiados mediante electroforesis y HPLC; y por un método de cuantificación fluorescente, respectivamente). En casos excepcionales se realizaron estudios genéticos: secuenciación de genes (SERPINC1 y PMM2) o detección de grandes deleciones mediante MLPA. Resultados y Conclusiones 1. El sistema hemostático se encuentra afectado en pacientes con cáncer. Aunque hay elementos alterados comunes en las distintas neoplasias estudiadas, como son la elevación basal de LDH, DD y FvW, hay otros que varían entre ellas. En cáncer de próstata observamos una tendencia a una mayor activación de FXII que no se acompaña de activación de FXI. En cáncer colorrectal, se observó elevación de FvW y DD, sin activación de la ruta de contacto. En pacientes con CNMP, observamos una mayor incidencia de deficiencia de antitrombina que probablemente sea por consumo como lo sugiere la detección de complejos trombina-antitrombina. 2. La presencia de elevación del FvW en pacientes con cáncer de próstata se asocia con el desarrollo de eventos trombóticos en nuestra serie. No se ha encontrado relación entre el desarrollo de fenómenos trombóticos y otras alteraciones del sistema hemostático. 3. La quimioterapia basada en fluoropirimidinas no provoca alteraciones relevantes del sistema hemostático en pacientes con cáncer colorrectal. 4. Determinadas alteraciones del sistema hemostático, como el aumento de FvW, DD y ADN circulante, se asocian con peor pronóstico en las neoplasias estudiadas. La elevación de FvW se asocia a peor pronóstico en tres de los cuatro tumores estudiados: cáncer de próstata, cáncer colorrectal y CNMP. La elevación de DD se asocia con peor pronóstico en cáncer de próstata. Finalmente, la presencia de concentraciones elevadas de ADN circulante se asocia con peor supervivencia en pacientes con cáncer de próstata y CNMP avanzado. ABSTRACT Introduction There is a strong relationship between the hemostatic system and cancer. Patients with cancer have increased risk (4-7-fold) to develop thrombosis, particularly in advanced stages of the disease, because the treatments, the associated co-morbidities and the features of cancer cells can modify the hemostatic balance, triggering a prothrombotic state. But also the different hemostatic elements play a key role in tumor growth, tumor progression and metastasis. Hypothesis and objectives We propose that the disturbance of the hemostatic system may be different depending of the type of cancer. The type of tumor cell or the treatment used in each tumor may have distinct consequences on the hemostatic balance with potential and different consequences on the risk of thrombosis and the progression of the tumor. Accordingly, the main objective of our study was to evaluate different elements of the haemostatic system in patients with three out of four more prevalent cancer (prostate, colorectal, and lung cancer). The specific objectives were: 1. To study a potential activation of the hemostatic system in different advanced tumors. 2. To analyse the relationship between changes in the hemostatic system and the development of thrombotic events in patients with cancer. 3. To evaluate the effect of chemotherapy based on fluoropirimidines on the hemostatic system in patients with colorectal cancer. 4. To study the prognostic value of the main variations of the hemostatic system identified in patients with cancer. Material and methods Our study included basal samples of 157 consecutive patients with cancer: 32 with prostate cancer resistant to castration; 43 with colorectal cancer; and 82 with lung cancer. These were the parameters analyzed: platelets and leukocites; markers of cell death (Lactato de-hidrogenase –LDH-); hypercoagulability (D Dimer) and vascular damage (von Willebrand Factor –vWF-). Clotting times (prothrombin time and activated partial thromboplastin time) were also evaluated. Additionally, antithrombin and two elements of the contact pathway of coagulation (FXI and FXII) were also evaluated by functional chromogenic methods and/or Western blot. Finally, two elements recently associated with thrombosis: disorders of glycosylation and circulating DNA, were also analyzed in this study by electrophoresis and HPLC and by a fluorogenic method, respectively. Exceptional cases required genetic analysis that included senquencing of genes (SERPINC1 or PMM2) or detection of gross gene defects by MLPA. Results and conclusions 1. The haemostatic system is altered in cancer patients. Several common alterations are observed, including high levels of LDH, D-dimers and von Willebrand Factor (vWF). However, several distinct alterations are observed: in prostate cancer we observe activation of Factor XII; in colo-rectal cancer no activation of the contact route is observed and n non-small cell lung cáncer we observed lower levels of antitrombin factor probably caused by consumption, as these patients also had remarkable levels of thrombin-antithrombin complexes. 2. The presence of higher levels of vWF is associated with the development of thromboembolic events in prostate cancer. We did not observe other associations between thrombosis and alteration of the haemostatic system. 3. Fluoropirimidine-based chemotherapy did not cause relevant disturbances on the hemostatic system in patients with colorectal cancer. 4. Some variations of the hemostatic system such as the increase of vWF, D dimer or circulating DNA, associated with a poor prognosis in cancer. Thus, increased levels of vWF associated with a poor prognosis in three out of four tumors evaluated in this study: prostate, colorectal and non microcytic lung cancer. Rise level of D dimer was also a marker of bad prognosis in prostate cancer. Finally, high values of circulating DNA associated with low survival in patients with prostate and non microcytic lung cancer.
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Aplicación de la estrategia ABC en una población de pacientes con fibrilación auricular que reciben antagonistas de la vitamina K
(Universidad de Murcia, 2024-10-10) Martínez Montesinos, Lorena; Roldán Schilling, Vanessa; Rivera Caravaca, José Miguel; Escuela Internacional de Doctorado
Introducción: La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en adultos, considerándose la terapia anticoagulante uno de sus pilares fundamentales de tratamiento. Debido a la longevidad de la población, los pacientes con fibrilación auricular pueden asociar numerosas comorbilidades, recibiendo múltiples fármacos para el tratamiento de las mismas, lo que se denomina polifarmacia. La estrategia ABC (A: evitar el ictus, B: adecuado control de síntomas, C: control de los factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades) se elaboró con la intención de realizar un manejo integral y estructurado de la fibrilación auricular con el objetivo de mejorar la adherencia al tratamiento y disminuir los eventos clínicos adversos En España, la proporción de pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K para evitar el ictus, aún es elevada, sin embargo, son escasos los estudios que relacionan la estrategia ABC en este grupo de pacientes. Objetivos: Evaluar la adherencia a la estrategia ABC y su influencia sobre los eventos clínicos adversos y la calidad de la anticoagulación en una población de pacientes con fibrilación auricular que reciben antagonistas de la vitamina K. Además, determinar la prevalencia, factores de riesgo y los eventos clínicos adversos asociados a la polifarmacia. Métodos: Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo observacional que incluyó una cohorte de 1050 pacientes diagnosticados de fibrilación auricular no valvular, que comenzaron la terapia con antagonistas de la vitamina K entre julio de 2016 y junio de 2018. Conclusiones: En nuestra cohorte, más de la mitad de los pacientes mostraron adherencia a la estrategia ABC. Dicha adherencia reduce los efectos clínicos adversos y mejora la calidad de la anticoagulación. La polifarmacia fue muy prevalente, asociando múltiples factores de riesgo y condicionando un aumento de los eventos clínicos adversos.
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Caracterización biológica y clínica del riesgo trombótico y hemorrágico de pacientes con fibrilación auricular no valvular bajo tratamiento anticoagulante oral.
(2013-04-18) Gallego Hernanz, María Pilar; Roldán Schilling, Vanessa; Facultad de Medicina
El elevado riesgo tromboembólico y hemorrágico en la fibrilación auricular (FA) es altamente heterogéneo y condiciona la morbi-mortalidad de la FA. La anticoagulación oral previene eventos trombóticos y mortalidad, pero conlleva ciertos riesgos. Por ello, los pacientes son estratificados según escalas de riesgo, que se intentan refinar adicionando otros marcadores. Para evaluar su utilidad pronóstica, puntuamos según las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED a pacientes consecutivos, anticoagulados de forma estable. Además determinamos los títulos de troponina T (hsTnT) e interleukina 6 ultrasensibles (hsIL6), y el índice tobillo brazo (ITB). La escala CHA2DS2-VASc predice eventos cardiovasculares y mortalidad; la escala HAS-BLED no solo es útil en la valoración del riesgo hemorrágico sino que también muestra valor predictivo de eventos cardiovasculares y mortalidad. Los valores de hsTnT y los de hsIL6 añaden información pronóstica, mejorando el índice de discriminación integrado de ambas escalas. El ITB resultó predictor de eventos trombóticos y hemorrágicos. Palabras clave – fibrilación auricular; estratificación de riesgo; índice tobillo brazo; interleukina 6; troponina T; sangrado; eventos cardiovasculares; mortalidad.ABSTRACT The high thrombotic risk determines the atrial fibrillation morbi-mortality. Oral anticoagulation results in stroke and mortality prevention, at the expense of bleeding-related risk. These risks are highly heterogeneous, reason why patients are stratified according to risk scores, refined by specific biomarkers. In order to evaluate their prognostic value, we recruited consecutive patients, steady on oral anticoagulation, in whom CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores were calculated. In addition levels of high sensitivity troponin T and interleukin 6 (hsTnT and hsIL6 respectively) were determined, and the ankle brachial index (ABI) measured. The CHA2DS2-VASc score predicts cardiovascular events and mortality; HAS-BLED score is not only useful to assess bleeding risk but also shows predictive value for cardiovascular events and mortality. In addition levels of both hsTnT and hsIL6 provided prognostic information, improving the integrated discrimination index of both scores. Abnormal ABI was an independent predictor for all-cause mortality and major bleeding. Key words - atrial fibrillation; risk stratification; ankle brachial index; interleukin 6; troponin T; bleeding; cardiovascular events; mortality.
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Caracterización molecular, funcional y clínica de la deficiencia congénita de antitrombina : mejoras en el diagnóstico y en la comprensión de su fisiopatología
(Universidad de Murcia, 2024-05-10) Cifuentes Riquelme, Rosa; Corral de la Calle, Javier; Morena Barrio, María Eugenia de la; Escuela Internacional de Doctorado
INTRODUCCIÓN La antitrombina es una N-glicoproteína clave en el sistema hemostático por su actividad anticoagulante, función que amplifica la heparina. La antitrombina está codificada por el gen SERPINC1. Variantes genéticas en SERPINC1 son responsables de más del 75% de los casos con deficiencia de antitrombina, desorden dominante que constituye la principal y más grave trombofilia hereditaria. El correcto diagnóstico de la deficiencia de antitrombina es importante no solo para conocer la base molecular de la trombosis y facilitar un cribado familiar, sino porque también ayuda en el manejo clínico del paciente, incluyendo la duración y tipo de tratamiento anticoagulante. Aunque es un desorden conocido desde hacer casi 60 años, quedan retos por resolver en la deficiencia de antitrombina. Así, este desorden podría estar subestimado, por las limitaciones de los métodos diagnósticos disponibles, mayoritariamente funcionales. Por otra parte, la base molecular de la heterogeneidad clínica en los pacientes con deficiencia de antitrombina es poco conocida. OBJETIVOS 1. Comparar diferentes métodos de diagnóstico molecular de la deficiencia de antitrombina, mostrando sus debilidades y fortalezas. 2. Definir el efecto funcional y clínico de variantes en SERPINC1 que afectan a residuos arginina potencialmente implicados en la interacción con la heparina. 3. Identificar variantes naturales en SERPINC1 que generen nuevas secuencias de N-glicosilación, y caracterizar sus consecuencias funcionales e impacto clínico. 4. Caracterización del efecto funcional y patológico de nuevas mutaciones en SERPINC1 identificadas mediante secuenciación no dirigida en cohortes de pacientes con trombosis. METODOLOGÍA - Analizamos la antitrombina del plasma y el gen SERPINC1 en 663 pacientes, 588 pacientes con sospecha de deficiencia de antitrombina y 75 pacientes COVID en los que se secuenció el exoma completo. - Identificamos variantes de SERPINC1 en base de datos (HGMD®, GnomAD y en manuscritos publicados), que fueron analizadas evaluando la secreción, glicosilación y función de la antitrombina variante generada mediante mutagénesis dirigida y expresadas en células HEK-EBNA. Tanto las antitrombinas plasmáticas como las recombinantes se analizaron mediante Western blot, digestión con PNGasa F, ensayos funcionales con diferentes proteasas, ensayos cromogénicos, inmunoelectroforesis cruzada, y ELISA. El estudio molecular de SERPINC1 se realizó mediante MLPA, secuenciación de Sanger y nanoporo. RESULTADOS /CONCLUSIONES - Las variantes estructurales suponen entre el 5 y el 8% de casos con deficiencia de antitrombina. La combinación de una mutación puntual y una variante estructural, si existe, es muy rara en la deficiencia de antitrombina. - La identificación de falsos positivos por MLPA aconsejan un diseño cuidadoso de las sondas que evite regiones con polimorfismos y la validación de todo resultado positivo. - Las mutaciones de residuos arginina en la antitrombina tienen consecuencias heterogéneas, tanto bioquímica como clínicamente. - Identificamos la tercera heterocigosis compuesta de variantes que afectan la afinidad por heparina, con muy alto riesgo trombótico. - La generación de nuevas secuencias de N-glicosilación en SERPINC1 resultado de mutaciones naturales tienen considerable heterogeneidad atendiendo tanto a su ocupación como a las consecuencias funcionales (defectos de secreción o de afinidad por heparina) y las implicaciones clínicas (generando deficiencias moderadas o graves). - La eficacia de glicosilación podría modularse modificando la disponibilidad de glucosa. - Existe un elevado número de variantes de SERPINC1 identificadas mediante secuenciación del gen en pacientes con trombosis que no se detectan fácilmente con los métodos funcionales comerciales. - Nuestros resultados recomiendan el desarrollo de un sistema de evaluación de deficiencia de antitrombina basado en la inhibición del FVIIa.
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Caracterización y significado pronóstico de los eventos tromboembólicos en pacientes con tumores de células germinales tratados con bleomicina, etopósido y cisplatino
(Universidad de Murcia, 2018-02-12) Luengo Alcázar, Mª Isabel; González Billalabeitia, Enrique; Ayala de la Peña, Francisco; Facultad de Medicina
Introducción: El tumor de células germinales (TCG) es el cáncer más frecuente en varones entre 15 y 35 años. A pesar de su buen pronóstico desde la introducción de la quimioterapia basada en platino, aún existe una mortalidad significativa, de ahí la importancia de identificar factores pronósticos. En estos pacientes se ha descrito una elevada incidencia de eventos tromboembólicos que asocian una morbimortalidad importante pero con un significado pronóstico aún desconocido. En este estudio, pretendemos aclarar la incidencia de eventos tromboembólicos en pacientes con TCGs en tratamiento con quimioterapia, las implicaciones pronósticas de la trombosis y si existen factores predictivos que permitan anticipar su desarrollo. Material y métodos: Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes con TCGs tratados con quimioterapia esquema (B)EP (etopósido y cisplatino, con o sin bleomicina) entre 1998 y 2015 en los hospitales públicos de Murcia, con la intención de realizar un estudio descriptivo de los pacientes con eventos tromboembólicos. Posteriormente se amplió la muestra para diseñar un estudio multicéntrico internacional centrado en los pacientes que debutaban en estadio diseminado, e identificar factores predictivos de trombosis en estos pacientes y las implicaciones pronósticas de las trombosis venosas. Asimismo, en esta misma cohorte se analizaron los factores predictivos de trombosis venosa y se diseñó con ellas un modelo predictivo. Resultados: 195 pacientes con TCGs se trataron con quimioterapia con cisplatino (BEP o EP). 22 pacientes (11%) presentaron eventos tromboembólicos. En el análisis univariante, la localización extragonadal (HR=5.57; p<0.003), las adenopatías retroperitoneales voluminosas (HR=7.98; p<0.002), las metástasis pulmonares (HR=4.9; p<0001) y extrapulmonares (HR=19.38; p<0.001), la clasificación IGCCCG (HR=8.92; p<0.001) y el número de ciclos de quimioterapia (HR=1.57; p<0.001) se han asociado con mayor riesgo de trombosis. En la serie ampliada se incluyeron 416 pacientes de 14 centros de referencia del Grupo Germinal. Con una mediana de seguimiento de 49 meses, 38 pacientes (9%) presentaron eventos trombóticos venosos (ETV). Los eventos se registraron al diagnóstico (3%), durante la quimioterapia (5%) y tras la misma (1%). La trombosis se asoció con una menor supervivencia libre de progresión (SLP; HR=2.29; p<0.02) y supervivencia global (SG; HR=5.14; p<0.001). En el análisis multivariante, el efecto fue más evidente en el grupo de pronóstico intermedio de la clasificación IGCCCG, para SLP (HR=9.52; p<0.001) y para SG (HR=12.84; p<0.007). Los ETVs al diagnóstico también han resultado una variable de pronóstico adverso para SLP (HR=4.64; p<0.001) y para SG (HR=6.28; p<0.01). Se analizaron factores de riesgo para trombosis generando un modelo predictivo que incluyó adenopatías >5cm, metástasis M1b, LDHratio, mal pronóstico de la clasificación IGCCCG y niveles de hemoglobina. Estos resultados han sido validados en una cohorte multicéntrica independiente internacional. Conclusiones: 1. Existe una elevada incidencia de eventos tromboembólicos (11%) en los pacientes con tumores de células germinales tratados con quimioterapia. 2. Los eventos tromboembólicos tienen significado pronóstico en los pacientes con tumores de células germinales en estadio diseminado tratados con quimioterapia, en particular en los pacientes del grupo de riesgo intermedio, si bien es independiente de la clasificación IGCCCG. Las trombosis venosas al diagnóstico se asocian también con peor pronóstico y han sido identificadas como un nuevo factor pronóstico en el TCG diseminado. 3. Se ha desarrollado un modelo predictivo de trombosis, con los principales factores clínicos asociados con el desarrollo de trombosis (adenopatías voluminosas retroperitoneales; metástasis viscerales extrapulmonares; el grupo de mal pronóstico de la clasificación IGCCCG; la elevación de los niveles de LDH y los niveles de hemoglobina). Este modelo podría ser útil para diseñar un estudio de profilaxis antitrombótica en estos pacientes. Introduction: Germ cell tumor (GCT) is the most common cancer in men between 15 and 35 years. Despite its good prognosis since the introduction of platinum-based chemotherapy, there is still significant mortality. A high incidence of thromboembolic events has been reported in these patients, with an important morbidity, but with a prognostic significance not yet known. In this study, we intend to clarify the incidence of thromboembolic events in patients with GCTs receiving treatment with the chemotherapy, the prognostic implications of thrombosis and if there are any predictive factors that allow to anticipate the its development. Methods: Clinical histories of patients with GCTs treated with chemotherapy type (B)EP (etoposide and cisplatin, with or without bleomycin) between 1998 and 2015 in public hospitals in Murcia were retrospectively reviewed with the goal to perform a descriptive study of patients with thromboembolic events. Later, the sample was extended to design an international multicenter study focused on patients who debuted in the disseminated stage, and to identify predictive factors of thrombosis in these patients and the prognostic implications of venous thrombosis. Likewise, in this same cohort the factors predictive of venous thrombosis were analyzed and a predictive model was designed. Results: 195 patients with GCTs were treated with platinum-containing chemotherapy (BEP or EP). 22 patients (11%) had thromboembolic events. In the univariate analysis, the extragonadal location (HR = 5.57, p <0.003), bulky retroperitoneal lymph nodes (N3) (HR = 7.98, p <0.002), pulmonary metastases (HR = 4.9, p <0001) and extrapulmonary (HR = 19.38, p <0.001), IGCCCG classification (HR = 8.92, p <0.001) and the number of cycles of chemotherapy (HR = 1.57, p <0.001) were associated with an increased risk of developing thrombosis. In the extended series, 416 patients from 14 referral institutions belonging to SGCCG registry were included. With a median follow-up of 49 months, venous thromboembolic events were observed in 38 patients (9%). Events occurred at diagnosis (3%), during chemotherapy (5%), and after chemotherapy (1%). VTE was associated with shorter progression-free survival (PFS; HR = 2.29, p <0.02) and overall survival (OS; HR = 5.14, p <0.001). In multivariable analysis, the effect was consistent in the intermediate-risk group, both for PFS (HR = 9.52, p <0.001) and OS (HR = 12.84, p <0.007). VTE at diagnosis is also an adverse prognostic variable for progression-free survival (HR = 4.64, p <0.001) and for overall survival (HR = 6.28, p< 0.01). Risk factors for thrombosis were analyzed by generating a predictive model that included retroperitoneal lymph node> 5cm, metastasis M1b, LDHratio, poor prognosis of IGCCCG classification, and hemoglobin levels. These results have been validated in an international multi-center independent cohort. Conclusions: 1. There is a high incidence of thromboembolic events (11%) in patients with germ cell tumors treated with chemotherapy. 2. Thromboembolic events have a prognostic significance in patients with disseminated stage germ cell tumors treated with chemotherapy, particularly in patients in the intermediate risk group, although it is independent of IGCCCG risk classification. Venous thrombosis at diagnosis is associated with poor prognosis and has been identified as a new prognostic factor in disseminated GCT. 3. A predictive model of thrombosis has been developed, with the main clinical factors associated with the development of thrombosis (retroperitoneal bulky lymph nodes, extrapulmonary visceral metastases, the poor prognostic group of the IGCCCG classification, elevated LDH levels and levels of hemoglobin). This model could be useful for designing a study of antithrombotic prophylaxis in these patients.
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Clinical profile and prognosis in patients on oral anticoagulation before admission for COVID-19
(Wiley, 2020) Rivera-Caravaca, José Miguel; Núñez-Gil, Iván J.; Vivas, David; Viana-Llamas, María C.; Uribarri, Aitor; Becerra-Muñoz, Víctor Manuel; Trabattoni, Daniela; Fernández Rozas, Inmaculada; Feltes, Gisela; López-Pais, Javier; El-Battrawy, Ibrahim; Macaya, Carlos; Fernández-Ortiz, Antonio; Estrada, Vicente; Marín Ortuño, Francisco; Enfermería
Background: The coronavirus disease 2019 (COVID-19) shows high morbidity and mortality, particularly in patients with concomitant cardiovascular diseases. Some of these patients are under oral anticoagulation (OAC) at admission, but to date, there are no data on the clinical profile, prognosis and risk factors of such patients during hospitalization for COVID-19. Design: Subanalysis of the international ‘real-world’ HOPE COVID-19 registry. All patients with prior OAC at hospital admission for COVID-19 were suitable for the study. All-cause mortality was the primary endpoint. Results: From 1002 patients included, 110 (60.9% male, median age of 81.5 [IQR 75-87] years, median Short-Form Charlson Comorbidity Index [CCI] of 1 [IQR 1-3]) were on OAC at admission, mainly for atrial fibrillation and venous thromboembolism. After propensity score matching, 67.9% of these patients died during hospitalization, which translated into a significantly higher mortality risk compared to patients without prior OAC (HR 1.53, 95% CI 1.08-2.16). After multivariate Cox regression analysis, respiratory insufficiency during hospitalization (HR 6.02, 95% CI 2.18-16.62), systemic inflammatory response syndrome (SIRS) during hospitalization (HR 2.29, 95% CI 1.34-3.91) and the Short-Form CCI (HR 1.24, 95% CI 1.03-1.49) were the main risk factors for mortality in patients on prior OAC. Conclusions: Compared to patients without prior OAC, COVID-19 patients on OAC therapy at hospital admission showed lower survival and higher mortality risk. In these patients on OAC therapy, the prevalence of several comorbidities is high. Respiratory insufficiency and SIRS during hospitalization, as well as higher comorbidity, pointed out those anticoagulated patients with increased mortality risk.
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Defectos de sialilación : Importancia en el sistema hemostático
(Universidad de Murcia, 2020-01-30) Revilla Calvo, Nuria; Lozano Almela, María Luisa; Corral de la Calle, Javier; Escuela Internacional de Doctorado
Se ha sugerido la relevancia del ácido siálico en los niveles y la función de las proteínas hemostáticas, pero hay pocos estudios disponibles. Nuestro objetivo fue analizar el contenido de ácido siálico y sus consecuencias funcionales en diferentes elementos hemostáticos en tres contextos. En el primer capítulo, estudiamos una paciente con trombosis recurrentes. Realizamos pruebas trombofílicas, análisis bioquímicos, funcionales, genéticos y glicómicos de antitrombina y otras proteínas plasmáticas en muestras seriadas. La paciente presentaba una nueva mutación en SERPINC1 (p.Ile218del), cuya asociación con una deficiencia de antitrombina tipo I se verificó en un modelo recombinante. Se observó una desialilación casi completa de proteínas plasmáticas mediante Western blot y experimentos con N-glicosidasa F y neuraminidasa, que se confirmó mediante espectrometría de masas para las glicoformas de transferrina. Sin embargo, se detectó desialilación parcial y patrones normales en muestras recogidas en otros momentos. Esta es la primera descripción de una desialilación global y transitoria de proteínas plasmáticas asociadas con trombosis. La disminución en la fuerte carga electronegativa asociada con la desialilación puede modular las interacciones proteína-proteína hemostáticas, lo que en combinación con una situación protrombótica grave, como la deficiencia de antitrombina, podría aumentar el riesgo de trombosis. En el segundo capítulo, realizamos un estudio multicéntrico de 35 pacientes con trombocitopenia inmune (PTI), 16 con PTI multirrefractaria. Datos recientes sugieren que anticuerpos antiplaquetarios específicos pueden causar la destrucción de las plaquetas al favorecer la pérdida de ácido siálico. Analizamos los anticuerpos antiplaquetarios, los niveles de trombopoyetina (TPO) y la desialilación de plaquetas. En 10 casos, se evaluó la respuesta a un nuevo tratamiento con oseltamivir (antiviral inhibidor de neuraminidasa). Descubrimos que los anticuerpos contra GPIbα estaban sobrerrepresentados en pacientes multirefractarios, quienes también presentaron un aumento significativo del estado de activación plaquetaria (secreción de gránulos) y desialilación (unión a RCA-1, restringida a plaquetas ya que las proteínas plasmáticas no estaban desialiladas), y una tendencia a niveles mayores de TPO. Cuando el oseltamivir se combinó con agonistas del receptor de TPO (TPO-RA) o con fármacos inmunosupresores, se observaron respuestas plaquetarias en el 66,7% de los pacientes. Todos los pacientes que respondieron presentaron anticuerpos reactivos solo contra GPIbα. Estos hallazgos sugieren que la desialilación puede desempeñar un papel patogénico clave en algunos pacientes con PTI multirrefractaria y proporcionar herramientas de diagnóstico para su identificación. Además, mostramos que el tratamiento con oseltamivir en combinación con terapias que ayudan a aumentar la producción de plaquetas puede inducir respuestas plaquetarias sostenidas en algunos pacientes con trombocitopenia mediada por anti-GPIbα sin respuesta a terapias previas. En el tercer capítulo desarrollamos un modelo in vitro de desialilación completa para estudiar su efecto sobre las proteínas clave de la coagulación y en procesos hemostáticos complejos como la coagulación, la fibrinólisis, la activación plaquetaria y la susceptibilidad a la hemólisis mediada por el complemento. La antitrombina y el factor XII desialilados mantuvieron su actividad. Las pruebas de coagulación global (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, formación de coágulos y fibrinólisis) fueron similares en muestras con o sin tratamiento con neuraminidasa. Sin embargo, la desialilación completa revirtió el efecto de ciertas mutaciones en la antitrombina que afectan la afinidad por la heparina. Además, la desialilacion in vitro causa hiperreactividad plaquetaria. Estos resultados sugieren que en pacientes con otros factores de riesgo isquémico, la desialilación podría exacerbar su riesgo trombótico, y que los inhibidores de la neuraminidasa pueden ser útiles para disminuir la hiperreactividad plaquetaria sin aumentar el riesgo de sangrado. Finalmente, la desialilación completa no afectó significativamente la hemólisis, aunque se justifica un análisis más detallado en pacientes con variantes de factor H que aumentan el riesgo de síndrome urémico hemolítico.
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Determinantes clínicos y biológicos en la estratificación del riesgo de recurrencias trombóticas arteriales y venosas en una cohorte de pacientes con síndrome antifosfolipido primario : influencia del perfil de anticuerpos y los factores de riesgo cardiovascular. Validación de la escala GAPSS
(Universidad de Murcia, 2022-03-01) Lozano Herrero, Jesús; Herranz Marín, María Teresa; Roldán Schilling, Vanessa; Escuela Internacional de Doctorado
Objetivos: El síndrome antifosfolípido (SAF) es una trombofilia que se caracteriza por una alta tasa de recurrencias trombóticas. Se han identificado factores de riesgo y se han validado escalas de predicción (GAPSS y aGAPSS) de una primera trombosis en portadores de anticuerpos antifosfolípidos (aFL). Sin embargo, son escasos los estudios que investigan los factores de recurrencia en pacientes con SAF tras un primer evento trombótico. El objetivo de esta tesis es la identificación de factores de riesgo de recurrencia trombótica y la validación de estas escalas en pacientes con SAF primario (SAFp) que permitan la estratificación del riesgo de un segundo evento trombótico. Material y Método: Estudio observacional con seguimiento retrospectivo y prospectivo de una cohorte de pacientes con SAFp con trombosis previa. Se analizaron variables demográficas, clínicas, factores de riesgo cardiovascular, el perfil de aFL y las escalas GAPSS y aGAPSS mediante regresión de Cox univariante y multivariante. Resultados: 84 pacientes con SAFp (edad media 44.0±13.7 años, hombres 57.1%) fueron evaluados desde su primera trombosis (venosa 70.2% y arterial 29.8%) con una mediana de seguimiento de 128 meses (RIC). En el análisis multivariante se identificaron factores de riesgo independientes: a) de recurrencia trombótica arterial y/o venosa: la ausencia de tratamiento anticoagulante indefinido [HR 4.255 (1.721-10.526 IC 95%); p=0.002], aCL IgM [HR 2.506 (1.027-6.118 IC 95%); p=0.044] y el AL con ratio mayor a 1.6 [HR 3.408 (1.319-8.805 IC 95%); p=0.011]; (b) de recurrencia trombótica venosa: la ausencia de tratamiento anticoagulante indefinido [HR 7.806 (2.209-27.585 IC 95%); p=0.001], el AL con ratio>1.6 [HR 4.419 (1.412-13.830 IC 95%); p=0.011] y el tabaquismo [HR 3.070 (1.162-8.111 IC 95%); p=0.024]; y c) de recurrencia trombótica arterial: aCL IgM [HR 16.685 (3.772-73.814 IC 95%); p<0.001], la hipertrigliceridemia [HR 6.862 (1.551-30.357 IC 95%); p=0.011], la edad mayor a 50 años en la primera trombosis [HR 5.052 (1.012-25.219 IC 95%); p=0.048], GAPSS 9 [HR 5.019 (1.199-21.010 IC 95%); p=0.008] y aGAPSS 8 [HR 6.032 (1.209-30.101 IC 95%); p=0.028]. Conclusión: aCL IgM, la hipertrigliceridemia, la edad mayor a 50 años en la primera trombosis, GAPSS≥9 y aGAPSS≥8 fueron los factores de riesgo de recurrencia trombótica arterial. La ausencia de tratamiento anticoagulante indefinido, el AL (ratio>1.6) y el tabaquismo lo fueron de recurrencia trombótica venosa. La correcta estratificación del riesgo de recurrencia venosa y arterial en pacientes con SAFp, de forma separada, podría ayudar a optimizar la profilaxis secundaria y evitar recurrencias en estos pacientes.
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Diagnóstico integrado en trastornos plaquetarios congénitos : caracterización de nuevas variantes y aplicación de estrategias innovadoras de diagnóstico molecular
(Universidad de Murcia, 2026-05-26) Zamora Cánovas, Ana; Rivera Pozo, José; Lozano Almela, María Luisa; Sin departamento asociado; Escuela Internacional de Doctorado
Los trastornos plaquetarios congénitos (TPC) constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades raras causadas por alteraciones genéticas que afectan a la producción, estructura o función de las plaquetas. Su espectro clínico abarca desde manifestaciones mucocutáneas leves hasta hemorragias graves potencialmente mortales, así como formas sindrómicas que pueden comprometer distintos órganos o asociarse a riesgo de neoplasias hematológicas. Las técnicas de secuenciación masiva (high-throughput sequencing, HTS) han facilitado el diagnóstico molecular de estas entidades, pero aún existen pacientes sin diagnóstico genético definitivo. Además, los mecanismos patogénicos de los TPC permanecen insuficientemente caracterizados. Esta tesis doctoral se centra en la caracterización clínica, funcional y molecular de pacientes con sospecha de TPC, y ampliaa el conocimiento del espectro genético y fisiopatológico de estas enfermedades, profundizando especialmente en los mecanismos implicados en la señalización plaquetaria, la biogénesis de gránulos y la organización del citoesqueleto. El Capítulo I describe nuevas variantes en los genes P2RY12, GP6 y TBXAS1, implicados en la reactividad plaquetaria. Se identificaron mutaciones nonsense, missense y frameshift en pacientes con historia hemorrágica desde la infancia. Los estudios funcionales demostraron que las variantes en P2RY12 alteraban selectivamente la respuesta al ADP, con defectos en la inhibición de la adenilato ciclasa y en la fosforilación de VASP; la variante en GP6 reducía la expresión del receptor GPVI y de la cadena FcRgamma, comprometiendo la respuesta a colágeno al altera señalización aguas debajo de GPVI dependiente de ITAM; la variante en TBXAS1 disminuía la producción de tromboxano A2 como se demostró en modelos celulares. Estos hallazgos amplían el espectro mutacional conocido y evidencian la necesidad de integrar fenotipo plaquetario detallado con estudios funcionales para establecer la patogenicidad de variantes raras. El Capítulo II amplía el conocimiento del Síndrome de Plaqueta Gris, causado por variantes en NBEAL2. Se describen cuatro nuevos pacientes portadores de tres variantes, dos de ellas nuevas. Algunos de estos pacientes mostraban manifestaciones extrahematológicas como esplenomegalia y alteraciones medulares. El análisis plaquetario confirmó la reducción de marcadores de gránulos alfa y, curiosamente, de gránulos densos en dos casos. La integración de datos clínicos, morfológicos y genéticos permitió clasificar las nuevas variantes como probablemente patogénicas y reforzar el papel de NBEAL2 en la biogénesis de gránulos alfa y en procesos inflamatorios e inmunitarios. El Capítulo III aborda la variante p.Arg1213* en DIAPH1, asociada a macrotrombocitopenia autosómica dominante con sordera neurosensorial y neutropenia variable. Aunque la función plaquetaria estaba relativamente conservada, se identificaron alteraciones significativas en la organización del citoesqueleto, con desestructuración del anillo marginal de microtúbulos y polimerización aberrante de F-actina en megacariocitos derivados de células CD34+. Se observó un defecto severo en la formación de proplaquetas, lo que sugiere que la activación constitutiva de DIAPH1 altera el equilibrio dinámico entre microtúbulos y actina durante la trombopoyesis. Por último, el Capítulo IV demuestra la utilidad de la secuenciación de lectura larga mediante tecnología Nanopore en pacientes sin diagnóstico tras HTS convencional, concretamente en dos casos de Trombastenia de Glanzmann y en tres pacientes con Síndrome de Hermansky-Pudlak. En estos pacientes, Nanopore identificó variantes estructurales complejas, lo que hizo posible establecer el diagnóstico genético definitivo. En conjunto, esta tesis amplía el conocimiento de la genética de los TPC, profundiza en sus mecanismos moleculares y refuerza la importancia de un enfoque multidisciplinar para optimizar su diagnóstico y comprensión fisiopatológica.
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Estudio de una cohorte de pacientes con trombosis de vena retiniana
(2013-01-16) Rosa Salazar, Vladimir; García Pérez, Bartolomé; Toledo Romero, Francisco; Luna Maldonado, Aurelio; Facultad de Medicina
Objetivos: analizar la eficacia de una serie de pruebas complementarias realizadas en pacientes con TVR, comparando nuestros resultados con los de la literatura y con un grupo control. Material y Métodos: se han estudiado a 50 pacientes con TVR y 50 pacientes control. Al grupo TVR se les realizó historia clínica exhaustiva, analítica completa, anticuerpos antifosfolípidos (AAF), electrocardiograma (ECG) y ecografía de troncos supraaórticos (TSA). A los controles se les realizó el mismo estudio excepto AAF, homocisteína, dimero D (DD) y ecografía TSA. Resultados: sólo encontramos diferencias significativas respecto a los controles en la cifra de colesterol, hemoglobina y fibrinógeno. Conclusiones: hemos encontrado una asociación con las variables ligadas a la dislipemia, viscosidad sanguínea, y a la diabetes mellitus. El ECG, la ecografía TSA, los niveles de homocisteína, DD, y de AAF carecen de utilidad en estos pacientes. Palabras clave: trombosis vena retiniana, trombosis venosa, anticuerpos antifosfolípidos, homocisteína, dislipemia, diabetes mellitus, troncos supraaórticos, arterioesclerosis. Study of a Cohort of Patients with Retinal Vein Thrombosis (TVR) Objectives: to analyze the effectiveness of a few complementary tests made in patients with TVR, comparing our results with those of Literature and with a control group. Material and Methods: a total of 50 patients with TVR were studied and 50 control patients. We made to the TVR patients exhaustive clinical history, complete analytical study, antibodies antiphospholipids (AAF), electrocardiogram (ECG) and ultrasonography of supraaortic trunks (TSA). We made the same study to the control group except AAF, homocysteine, D Dimer (DD) and ultrasonography TSA. Results: we only found significant differences with respect to the controls in the level of cholesterol, hemoglobin and fibrinogen. Conclusions: we have found an association with the variables related to dyslipemia, sanguineous viscosity, and to the diabetes mellitus. The ECG, ultrasounds TSA, the levels of homocistein, DD, and AAF lack utility in these patients. Key words: retinal vein thrombosis, retinal vein occlusion, venous thrombosis, antibodies antiphospholipids, homocistein, dislipemia, mellitas diabetes, supraaortic trunks, arterioesclerosis.
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Evaluación y validación del índice Epiphany en la estratificación pronóstica del paciente con cáncer y tromboembolismo pulmonar
(Universidad de Murcia, 2021-06-28) Sánchez Cánovas, Manuel; Carmona Bayonas, Alberto; Escuela Internacional de Doctorado
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología que, en el paciente oncológico, tiene alto impacto en términos de morbimortalidad. Su espectro clínico es amplio, abarcando desde casos en los que el paciente está completamente asintomático hasta situaciones clínicas de potencial gravedad. Existen diversos modelos que tratan de predecir estas complicaciones. Sin embargo, estas escalas no contemplan la heterogeneidad del paciente con cáncer ni están desarrolladas para eventos de naturaleza incidental. El Índice EPIPHANY es un árbol de decisión que incluye variables clínicas propias del TEP, así como otras específicas de Oncología Médica. No obstante, para poder generalizar y extender su uso, se requiere de una validación prospectiva, siendo este el principal objetivo de la presente tesis doctoral. Se ha llevado a cabo un estudio multicéntrico y prospectivo en el que se han reclutado un total de 900 pacientes procedentes de 22 hospitales del territorio nacional. Un 25,77% (n = 232), un 25,44% (n = 22) y un 48,77% (n = 439) de los pacientes de la muestra fueron estratificados en las categorías de bajo, medio y alto riesgo, respectivamente. Se estableció una asociación estadísticamente significativa (p < 0,001) entre la categoría de riesgo establecida por el Índice EPIPHANY y el desarrollo de complicaciones a 15 días del diagnóstico de TEP. La tasa de complicaciones a 15 días fue del 2,16% (Intervalo de confianza al 95% (IC 95%) 0,93 – 4,95), 5,24% (IC 95% 3,02 – 8,93) y 20,5% (IC 95% 16,99 – 24,52) para los grupos de bajo, medio y alto riesgo. A través de técnicas de estimación bayesiana se demostró que la probabilidad de que el grupo de bajo riesgo tenga menos complicaciones que el grupo de riesgo intermedio resulta del 95,8%. Así mismo hay una probabilidad del 100% de que el grupo de bajo riesgo tenga menos complicaciones que el de alto riesgo. El AUC de la regresión logística realizada con las variables del árbol de decisión fue de 0,767 (IC 95% 0,725 – 0,810) con p valor < 0,001 por lo que el modelo presenta adecuada capacidad discriminativa. La prueba de Hosmer – Lemeshow resultó no significativa (p = 0,667) lo que denotando adecuada calibración. El análisis de validez y seguridad demostró que el Índice EPIPHANY presenta un mayor valor predictivo negativo (97,84% IC 95% 94,38 – 98,98 para detección de complicaciones a 15 días; 99,14% IC 95% 96,92 – 99,76 para predecir mortalidad a 30 días) y una menor razón de verosimilitud negativa (0,16 para detección de complicaciones a 15 días; 0,07 para predecir mortalidad a 30 días). Esto indica que la probabilidad de complicaciones a 15 días y mortalidad a 30 días del diagnóstico de TEP en un paciente clasificado como de bajo riesgo resulta ínfima. Además, se comprobó que la estratificación en base al Índice EPIPHANY se asociaba con el riesgo de eventos hemorrágicos más allá de los 15 primeros días post-diagnóstico de TEP (p = 0,037) así como con la mortalidad (p < 0,001). La mediana de supervivencia en los grupos de bajo, medio y alto riesgo fue de 4 meses (IC 95% 3,7 – 5,6), 14 meses (IC 95% 10 – 22,5) y 16,5 meses (IC 95% 13,7 – no alcanzado). En conclusión, los resultados obtenidos permiten confirmar la validación del Índice EPIPHANY, proporcionando suficiente evidencia científica como para considerarlo adecuado para recomendar su uso en la práctica asistencial habitual.
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Expanding the continuum of antithrombin deficiency : new insights on this severe thrombophilia via the comprehensive analysis of cases in atypical or emerging clinical scenarios
(Universidad de Murcia, 2022-03-11) Bravo Pérez, Carlos; Morena Barrio, María Eugenia de la; Corral de la Calle, Javier; Escuela Internacional de Doctorado
INTRODUCCIÓN. La antitrombina es un anticoagulante que juega un papel clave en la hemostasia. La deficiencia de antitrombina (actividad <80%) es un estado trombofílico grave. Se han descrito más de 400 variantes en SERPINC1, el gen que codifica la antitrombina. La caracterización de muchas de estas variantes ha generado un vasto conocimiento. OBJETIVOS. Descifrar nuevos mecanismos implicados en deficiencia de antitrombina mediante la caracterización de casos en escenarios atípicos/emergentes, con cuatro líneas de investigación específicas: 1. Identificar y caracterizar casos con deficiencia de antitrombina transitoria. 2. Evaluar la frecuencia de defectos del sistema de la vena cava inferior en pacientes homocigotos para la variante antitrombina Budapest3 (p.Leu131Phe). 3. Caracterizar una familia con deficiencia de antitrombina y un fuerte historial de muertes embriofetales. 4. Analizar la asociación entre las trombofilias hereditarias y las complicaciones de la COVID-19. MÉTODOS. Estudio de una cohorte de 444 casos con deficiencia de antitrombina, 1998-2021. La antitrombina se caracterizó por métodos funcionales y bioquímicos. SERPINC1 se estudió mediante secuenciación y amplificación de sondas dependiente de ligandos múltiples. En la línea de investigación 1, definimos casos con deficiencia transitoria de antitrombina aquellos que alternaban valores funcionales normales y defectuosos. En la línea 2, seleccionamos casos homocigotos para antitrombina Budapest3, de entre 1118 pacientes (casos índice y familiares) procedentes de dos cohortes (España, N=692; Hungría, N=426). En la línea 3, nos centramos en una familia con deficiencia de antitrombina y un fuerte historial de muertes embriofetales. En la línea 4 se siguieron dos diseños para identificar casos con trombofilia e infección por SARS-CoV-2: 1) búsqueda de casos con infección por SARS-CoV-2 en sujetos con diagnóstico previo de deficiencia de antitrombina (N=331), y 2) exoma completo de pacientes <75 años hospitalizados con neumonía SARS-CoV-2 (N=87). RESULTADOS. Resultados de cada línea de investigación: 1. Un total de 139 casos presentaron deficiencia transitoria de antitrombina, y 61 (43,9%) tenían defectos moleculares: 48 con variantes en SERPINC1 y 13 con hipoglicosilación. Dos mecanismos principales explicaron la deficiencia transitoria: la limitación de los métodos funcionales para detectar algunas variantes y la influencia de factores externos en las consecuencias patogénicas de estas mutaciones. 2. Veinticuatro de 61 sujetos homocigotos Budapest3 presentaban una prueba de imagen disponible. Se observó atresia del sistema de la vena cava inferior en 17 (70,8%) de estos casos. El análisis de microsatélites apoyó la asociación específica de esta malformación vascular con la variante en SERPINC1. 3. Se identificaron dos mutaciones diferentes en esta familia: una variante cuantitativa grave (c.1154-14G>A) y antitrombina Budapest3. La caracterización molecular de un embrión muerto reveló una heterocigosis compuesta para las variantes, lo que pudo provocar letalidad embrionaria. 4. Se identificaron 15 pacientes con trombofilia e infección SARS-CoV-2. Se encontraron niveles elevados de dímero D al ingreso en pacientes con trombofilia grave. Los pacientes con antecedentes trombóticos previos (N=5), todos anticoagulados, no desarrollaron trombosis sintomática durante la infección. Un paciente con deficiencia de proteína C recién identificado, sin antecedentes trombóticos, presentó una embolia pulmonar dos días después del ingreso hospitalario. CONCLUSIONES. La deficiencia de antitrombina es una enfermedad infraestimada. Hemos ampliado el continuo clínico y molecular de la deficiencia de antitrombina: desde las deficiencias transitorias hasta las malformaciones vasculares y la letalidad embrionaria. Se han identificado nuevas formas y mecanismos de deficiencia de antitrombina. Finalmente, la infección por SARS-CoV-2 se ha confirmado como un desencadenante protrombótico emergente; pacientes con esta y otras trombofilias pueden ser una población de alto riesgo. En conjunto, este trabajo destaca la importancia del análisis molecular de la deficiencia de antitrombina, no solo para una mejor comprensión de la biología de la trombosis, sino también en términos de implicaciones clínicas.
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Importancia del Factor XI de la coagulación en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos
(Universidad de Murcia, 2021-12-09) Pagán Escribano, Javier; Corral de la Calle, Javier; Herranz Marín, María Teresa; Escuela Internacional de Doctorado
Antecedentes y objetivos: el diagnóstico del síndrome antifosfolípido (SAF) se basa en la combinación de eventos clínicos (trombosis venosa y/o arterial y/o complicaciones obstétricas como abortos espontáneos y/o recurrentes e insuficiencia placentaria) y la detección de anticuerpos antifosfolípidos (aFL) circulantes. Es una de las causas más comunes de trombofilia adquirida en la población general y causa importante de morbilidad en el embarazo. Actualmente, el tratamiento del SAF es la anticoagulación oral (ACO) indefinida con fármacos antivitamina K (AVK). Aunque los factores de riesgo cardiovascular incrementan el riesgo de trombosis en pacientes con aFL, desgraciadamente no se disponen de biomarcadores con claro valor pronóstico. El factor XI (FXI) de la coagulación podría ser un excelente candidato ya que se ha relacionado estrechamente con la patología trombótica: niveles elevados de FXI en sangre se asocia con mayor riesgo trombótico, mientras que la deficiencia de FXI tiene un potente efecto antitrombótico, y se ha demostrado que el FXI puede ser una diana de los aFL. Por ello, nuestra hipótesis fue que los niveles de FXI podrían tener valor pronóstico en pacientes con aFL. Los objetivos de este estudio fueron: identificar elementos implicados en el riesgo trombótico en pacientes con aFL positivos, evaluando especialmente el papel del FXI; describir las características funcionales, biológicas y moleculares de los casos con deficiencia de FXI; estudiar la posible interferencia del déficit del FXI en la determinación de los aFL; y elaborar una escala predictiva que ayude a estimar el riesgo trombótico en pacientes con aFL positivos. Material y métodos: estudio multicéntrico, transversal y observacional, con componente analítico, sobre una base de datos prospectiva, en el que se incluyeron pacientes mayores de 18 años, portadores asintomáticos de aFL y pacientes diagnosticados de SAFp trombótico y/u obstétrico, atendidos en la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (UEAS) del hospital general universitario Morales Meseguer (HGUMM) y los detectados en la base de datos del laboratorio y del Servicio de Documentación del mismo hospital. Se analizaron variables clínicas, analíticas y epidemiológicas y se llevó a cabo un estudio bioquímico (Western blot) y funcional (FXI:C con dos activadores diferentes) en todos los pacientes completando un estudio molecular del gen F11 mediante secuenciación y MLPA en los casos con deficiencia de FXI. Realizamos un análisis de regresión logística binaria y en base a sus resultados se diseñó una escala de estimación de riesgo trombótico. La capacidad predictiva de los modelos se analizó mediante curvas ROC. Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SPSS Statistics v23. Resultados: se analizaron 347 pacientes que cumplieron los criterios de selección. La media de FXI:C con SynthAFax (SFX) fue de 114,3% (DE 31,4); mientras que la mediana de FXI:C determinada con SynthASil (SS) fue de 105,3% (RIC 36,8). Los valores de FXI:C fueron significativamente más altos en pacientes con SAF que en los portadores asintomáticos de aFL (AAF). Los casos con niveles protrombóticos de FXI (> 150%) fueron 14 veces más altos en el grupo SAF (OR= 14,95; IC95%:1,95–114,83; p= 0,009), mientras que los casos con deficiencia de FXI (<70%) fueron 4 veces más altos en el grupo AAF (OR= 4,93; IC95%:1,31–18,54; p= 0,018). En tres casos la deficiencia de FXI se justificaba por causas genética, dos portadores de la variante Ashkenazí p.Glu135Ter; mientras que los análisis de dilución confirmaron la presencia de inhibidores en los 11 pacientes restantes con deficiencia de FXI. En el análisis multivariado se confirmaron como factores de riesgo independientes para evento clínico en pacientes con aFL positivos variables anteriormente implicadas en SAF como la dislipemia, el isotipo IgG de los aB2GP1 y el AL; pero nuestro estudio es el primero que muestra el importante valor pronóstico de los niveles de FXI, tanto en exceso (OR= 11,57; IC95%:1,47–90,96; p= 0,020); como en déficit (OR= 0,29; IC95%:0,05–0,85; p= 0,029). Siguiendo el modelo estadístico de Sciascia, realizamos una escala predictiva de evento clínico para pacientes con aFL positivos basada en coeficientes , incluyendo por primera vez el FXI entre los ítems, la escala APS-FXI. Mediante curva ROC demostramos que el APS-FXI tenía un mejor ajuste y capacidad de predicción en nuestra cohorte de pacientes con aFL positivos que la escala aGAPSS. Conclusiones: en nuestra población de pacientes con aFL positivos, los niveles elevados de FXI (FXI:C> 150%) se asociaron con un riesgo 14 veces mayor de padecer un evento trombótico, mientras que en los casos de deficiencia de FXI (FXI:C< 70%) el riesgo de sufrir eventos clínicos disminuye casi 5 veces. En la mayoría de nuestros casos con FXI:C< 70%, la deficiencia era adquirida. Sólo en 3 de los casos con déficit se identificó una base congénita, identificando en dos de ellos, por primera vez en España, una mutación característica de la población judía Ashkenazí. En nuestro estudio se confirmó la asociación del AL con los eventos trombóticos en el SAF. El AL fue el único de los aFL que se mantuvo en el análisis multivariante como factor de riesgo independiente de evento clínico en los pacientes con SAF; además la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como HTA, DLP y IMC> 30 Kg/m2 fue significativamente mayor en el grupo SAF en comparación con el grupo AAF. La buena correlación de los niveles de FXI con la patología trombótica en paciente con aFL positivos, apoyaría el empleo de escalas pronósticas que incluyeran la determinación de los niveles de FXI en la estimación del riesgo trombótico.
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Lifestyle and cardiometabolic determinants of residual cardiovascular risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation
(Universidad de Murcia, 2026-01-07) Soler Espejo, Eva; Roldán Schilling, Vanessa; Marín Ortuño, Francisco; Sin departamento asociado; Escuela Internacional de Doctorado
Introducción: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más prevalente y constituye uno de los principales problemas de salud cardiovascular a nivel global. A pesar de que la anticoagulación oral (ACO) reduce de manera significativa la incidencia de ictus isquémico y embolias sistémicas, una proporción considerable de pacientes continúa experimentando eventos adversos. Esto pone de manifiesto las limitaciones de las herramientas tradicionales de estratificación del riesgo, como CHA2DS2-VASc, CHA2DS2-VA y HAS-BLED. Además, la FA se asocia frecuentemente con múltiples comorbilidades, lo que incrementa la heterogeneidad clínica y el riesgo de resultados cardiovasculares desfavorables. Esta tesis, presentada como un compendio de artículos originales, aborda el riesgo residual tromboembólico y cardiovascular en pacientes con FA tratados con ACO. Objetivos: Los objetivos de la tesis son los siguientes: (i) evaluar la adherencia a un estilo de vida saludable como predictor de eventos tromboembólicos y cardiovasculares, (ii) analizar el índice triglicérido-glucosa (TyG) como marcador de resistencia a la insulina y predictor de eventos cardiovasculares adversos, y (iii) estudiar el colesterol remanente (CR) y su discordancia con el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) como indicador de riesgo tromboembólico y cardiovascular residual. Métodos: La investigación se desarrolló dentro de la cohorte Murcia Atrial Fibrillation Project III (MAFP-III), un registro prospectivo y observacional que incluyó pacientes con diagnóstico reciente de FA y candidatos a tratamiento anticoagulante oral. Los participantes fueron reclutados en dos hospitales de referencia de la Región de Murcia, con criterios de inclusión amplios para garantizar la representatividad de la muestra. La metodología abarcó tres áreas clave: (i) Estilo de vida saludable: se evaluaron factores como presión arterial, índice de masa corporal, glucosa, consumo de tabaco y alcohol. (ii) Índice TyG: calculado como Ln [triglicéridos en ayunas x glucosa en ayunas / 2], utilizado como marcador de resistencia a la insulina. (iii) Discordancia entre LDL-C y CR: el CR se estimó indirectamente con la fórmula colesterol total - colesterol HDL - LDL-C. El seguimiento fue prospectivo y se extendió por dos años, durante los cuales se documentaron eventos tromboembólicos y cardiovasculares, como ictus isquémico, accidente isquémico transitorio, embolismo sistémico, infarto agudo de miocardio y muerte cardiovascular, entre otros. Resultados: Los hallazgos clave fueron los siguientes: (i) Adherencia a un estilo de vida saludable: una alta adherencia a comportamientos saludables al momento del diagnóstico de FA se asoció independientemente con un menor riesgo de eventos tromboembólicos y cardiovasculares. No obstante, menos del 30% de los pacientes alcanzaron una alta adherencia, lo que subraya la necesidad de intervenciones preventivas secundarias; (ii) Índice TyG: valores elevados del índice TyG, indicador de resistencia a la insulina, se asociaron de manera independiente con un mayor riesgo cardiovascular en pacientes con FA tratados con ACO. Este índice se presenta como un biomarcador sencillo, económico y eficaz para una estratificación del riesgo más precisa; y (iii) Colesterol remanente y LDL-C: niveles elevados de CR estuvieron asociados con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos, particularmente en pacientes con discordancia entre LDL-C bajo y CR elevado. Este resultado resalta las limitaciones del LDL-C como único marcador lipídico, destacando el papel complementario del CR en la evaluación del riesgo. Conclusiones: Los resultados de esta tesis proporcionan nuevas perspectivas sobre la estratificación de riesgo en pacientes con FA tratados con ACO. Incorporar variables como la adherencia a un estilo de vida saludable, el índice TyG y el CR en los marcos de evaluación de riesgo podría mejorar la identificación de pacientes de alto riesgo de eventos cardiovasculares. Esto permitiría optimizar las estrategias preventivas y apoyar una gestión más personalizada y eficaz de la FA.
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New genetic defects and mechanisms involved in antithrombin deficiency
(Universidad de Murcia, 2021-06-02) Morena Barrio, Belén de la; Corral de la Calle, Javier; Escuela Internacional de Doctorado
INTRODUCCIÓN La antitrombina es un anticoagulante natural que juega un papel crucial en la hemostasia. Las diferentes proteasas procoagulantes diana y el potente mecanismo inhibidor de esta serpina explican que incluso reducciones moderadas de antitrombina aumenten significativamente el riesgo de trombosis venosa. Así, la deficiencia de antitrombina es la primera y más grave trombofilia, estudiada ampliamente durante más de 50 años. Sin embargo, aún existen retos en torno a este anticoagulante, como conocer los factores implicados en la heterogeneidad clínica, caracterizar las variantes estructurales implicadas y describir la base molecular del 25% de casos sin defecto genético conocido. En esta tesis hemos intentado correlacionar datos genéticos y clínicos en una gran cohorte de pacientes con deficiencia de antitrombina. OBJETIVO El objetivo de esta tesis es aportar información nueva y original sobre este trastorno. Específicamente, pretendíamos describir el impacto clínico de la deficiencia de antitrombina. Además, quisimos caracterizar en profundidad las variantes estructurales implicadas en la deficiencia de antitrombina, e identificar nuevos defectos moleculares responsables de este trastorno. MÉTODOS Hemos estudiado una de las mayores cohortes de pacientes con esta enfermedad rara reclutada durante más de 20 años. En todos los pacientes, se ha realizado estudios funcionales, bioquímicos y moleculares y se han recopilado datos clínicos. Para estudios específicos se empleó expresión recombinante y una novedosa técnica para el análisis de haplotipos. Además, se han utilizado diferentes tecnologías para la caracterización de los defectos moleculares en SERPINC1, incluyendo la secuenciación de tercera generación y la PCR larga. RESULTADOS La deficiencia de antitrombina incrementa notablemente el riesgo de trombosis pediátrica (300 veces mayor que el de la población general). Por el contrario, hemos caracterizado una deficiencia leve de antitrombina de difícil diagnóstico funcional causada por p.Thr147Ala, una mutación con efecto fundador en la población africana. El estudio de la mayor cohorte de variantes estructurales que causan deficiencia de antitrombina empleando diferentes métodos, incluido la secuenciación del genoma completo con tecnología de nanoporos, mostró que son heterogéneas en tamaño y tipo e identificó por primera vez una variante estructural compleja y la inserción de un nuevo retrotransposon. Describimos un mapa detallado de variantes estructurales con zonas calientes intra e intergénicas, y encontramos un mecanismo común que involucra elementos repetitivos, para la formación de variantes estructurales causantes de este desorden. CONCLUSIONES Nuestro estudio proporciona información nueva y original sobre la trombofilia más grave. El alto riesgo de trombosis pediátrica apoya el cribado de ciertos tipos de deficiencia de antitrombina en niños de familias afectadas para beneficiarse de estrategias preventivas. Las mutaciones fundadoras expandidas en diferentes poblaciones, como la descrita en nuestro estudio en población africana, causan deficiencias leves de difícil diagnóstico funcional. Identificamos y caracterizamos un nuevo mecanismo que causa deficiencia de antitrombina: la inserción de un retrotransposón en un intrón. Además, diseccionamos las variantes estructurales implicadas en deficiencia de antitrombina. Nuestro estudio revela que la combinación de diferentes métodos es útil para la caracterización de estos grandes defectos genéticos, pero la secuenciación de nanoporos es el método más adecuado para su completa caracterización.
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New thrombotic biomarkers in gastrointestinal tumors
(Universidad de Murcia, 2025-02-12) Zaragoza Huesca, David; Vicente García, Vicente; Martínez Martínez, Irene; Carmona Bayonas, Alberto; Escuela Internacional de Doctorado
El tromboembolismo venoso es una comorbilidad relativamente frecuente en los pacientes oncológicos, así como la segunda causa de muerte en esta población. Se han empleado diferentes tratamientos anticoagulantes para prevenir esta complicación, pero su baja eficiencia en población no seleccionada y el aumento de sangrado asociado, han llevado a que la tromprofilaxis generalizada sea descartada. Este escenario destaca en los tumores gastrointestinales, ya que, aunque son altamente trombogénicos, también se asocian a un alto riesgo de sangrado. Así, es necesario identificar nuevos marcadores de riesgo trombótico que permitan seleccionar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de la tromboprofilaxis primaria a pesar del riesgo de sangrado. Por ello, el objetivo de esta tesis es identificar nuevos biomarcadores trombóticos en pacientes con cáncer colorrectal y cáncer gástrico avanzado. En cáncer colorrectal, nos centramos en el estudio de la hepsina, una serín-proteasa implicada en invasión tumoral y en la activación de la vía extrínseca de la coagulación. Retrospectivamente, reclutamos casi 300 pacientes con cáncer colorrectal localizado o metastásico. Mediante inmunohistoquímica, medimos la intensidad de tinción de hepsina en la biopsia primaria al diagnóstico y la correlacionamos con variables clínicas como la incidencia acumulada de trombosis, la recaída metastásica, o la supervivencia global, entre otras. Posteriormente, realizamos estudios in vitro e in vivo basados en células de cáncer colorrectal transfectadas establemente con el gen de la hepsina, y determinamos el efecto de su sobreexpresión en ensayos de migración, invasión, proliferación y generación de trombina. Finalmente, de cara a una aplicación como diana terapéutica, utilizamos las técnicas de "virtual screening" y "docking molecular" para identificar fármacos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que pudiesen inhibir la actividad de hepsina, así como suprimir los efectos de su sobreexpresión en las células tumorales. Como resultados principales, describimos la hepsina como un biomarcador de trombosis y recaída metastásica en pacientes con cáncer colorrectal localizado. En concordancia, la sobreexpresión de hepsina en células de cáncer colorrectal aumentaba significativamente su fenotipo invasivo y su capacidad de generación de trombina. Finalmente, descubrimos Venetoclax y Suramin como dos nuevos inhibidores de hepsina que, además, suprimían sus efectos protumorales y trombogénicos. En conclusión, la hepsina expresada en el tumor primario es un nuevo parámetro potencialmente útil para mejorar la predicción del riesgo trombótico en pacientes con cáncer colorrectal localizado, así como una nueva diana cuya inhibición podría prevenir la metástasis y trombosis en dichos pacientes. En cáncer gástrico avanzado, mediante un "array" de expresión no dirigido, comparamos retrospectivamente la expresión génica en el tumor primario de 48 pacientes que sufrieron tromboembolismo venoso durante el seguimiento y 49 controles sin dicha complicación, apareados por "propensity score matching". Una vez identificados los genes asociados significativamente a la ocurrencia de tromboembolismo venoso, reclutamos una nueva cohorte de 44 pacientes con dicha comorbilidad y 39 controles. En el tumor primario, medimos por PCR digital la expresión absoluta de los genes previamente identificados, y comprobamos si esta seguía la misma tendencia respecto al tromboembolismo venoso que en la primera cohorte, así como su potencial para estratificar a aquellos pacientes de alto riesgo. Como resultados principales, en la primera cohorte, identificamos 15 genes cuya expresión diferencial se asociaba con la ocurrencia de tromboembolismo venoso, siendo además aplicables tanto al subtipo de cáncer gástrico intestinal como difuso. En la cohorte de validación, 3 de estos genes, EPS8, PRKD3 y SAA1, siguieron la misma tendencia de expresión respecto a la trombosis, y además, su expresión absoluta distinguió dos grupos de pacientes con un riesgo de tromboembolismo venoso significativamente diferente. En conclusión, identificamos 3 genes cuya expresión en cáncer gástrico avanzado podría mejorar la predicción del tromboembolismo venoso.
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Nuevos marcadores trombogénicos en fibrilación auricular implicación de las microRNA en la regulación del componente celular e inflamatorio de la trombosis
(Universidad de Murcia, 2018-06-04) Arroyo Rodríguez, Ana Belén; González-Conejero Hilla, Rocío; Martínez Gómez, Constantino; Escuela Internacional de Doctorado
La fibrilación auricular (FA), la arritmia cardiaca sostenida más común, se asocia con una alta morbi-mortalidad ya que aumenta el riesgo de sufrir eventos trombóticos. En los últimos años, la etiopatogenia de la FA se ha reconsiderado estableciéndose un vínculo biológico sólido entre trombogénesis e inflamación. La propia arritmia y la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular van a favorecer la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos (ECA), siendo la rotura de placas ateroscleróticas el factor más frecuente. Las escala de riesgo clínico CHA2DS2-VASc es la más utilizada para estratificar el riesgo cardiovascular y facilitar la toma de decisiones sobre el tratamiento anticoagulante, aunque presenta una capacidad modesta para predecir los eventos tromboembólicos. Por ello, la búsqueda de nuevos biomarcadores resulta de gran utilidad para mejorar el conocimiento sobre la fisiopatología de la FA y ayudar a refinar la estratificación del riesgo en estos pacientes. En este sentido, los miRNA han surgido como actores críticos de la biología cardiovascular. En particular, miR-146a es un importante regulador negativo de respuestas inmunes e inflamatorias. Además, se han identificado miR-SNP funcionales que modulan los niveles de este miRNA y se asocian con patologías inflamatorias. Recientemente, las trampas extracelulares de neutrófilos (NET) también se han asociado con varias enfermedades inmunes e inflamatorias, incluyendo aterosclerosis y aterotrombosis. De hecho, la perpetuación de NET contribuye al daño tisular y a un estado protrombótico, constituyendo un vínculo entre inflamación y coagulación. En esta Tesis se ha estudiado la implicación de miR-146a y NET en el riesgo trombótico de pacientes con FA así como su potencial uso como biomarcadores de riesgo cardiovascular en esta patología. El trabajo se ha organizado en cuatro capítulos estructurados según los objetivos que se plantean a continuación. Objetivos: (1) Evaluar el papel pronóstico y el efecto biológico de miR-SNP funcionales de MIR146A en el desarrollo de ECA en FA (Capítulo I). (2) Investigar el papel de miR-146a restringido al compartimento hematopoyético en el desarrollo de aterosclerosis como patología promotora de ECA en FA (Capítulo II). (3) Investigar el papel de miR-146a en la formación de NET y en el desarrollo de trombosis arterial (Capítulo III). (4) Evaluar el papel pronóstico de los NET en el desarrollo de ECA en FA y su relación con el miR-SNP funcional de MIR146A rs2431697 (Capítulo IV). Material y métodos: Para lograr estos objetivos se utilizaron muestras biológicas de controles y pacientes con FA. Adicionalmente, se utilizaron varios modelos experimentales, incluyendo modelos murinos de sepsis, aterosclerosis y trombosis arterial, así como cultivos primarios de células humanas y de ratón. También se emplearon diversas técnicas de biología celular (citometría de flujo, inmunohistoquímica, inmunofluorescencia, microscopía intravital etc.), técnicas bioquímicas (western blot, ELISA, ensayos fluorimétricos y colorimétricos, etc.) y técnicas de biología molecular (extracción de ácidos nucleicos, genotipado y RT-qPCR). Los resultados obtenidos se analizaron utilizando en cada caso las pruebas estadísticas más apropiadas. Resultados y conclusiones: Los miR-SNP de MIR146A no se asociaron con el desarrollo de FA. Rs2910164 tampoco se relacionó con ECA, sin embargo el genotipo rs2431697 TT fue un nuevo predictor de riesgo de ECA. Además, los estudios funcionales in vitro en monocitos TT, con niveles más bajos de miR-146a, mostraron un estado pro-inflamatorio mayor que aquellos monocitos CC (Capítulo I). Por otro lado, la deficiencia de miR-146a en células hematopoyéticas moduló los niveles de colesterol en plasma y la expresión de sus dianas en la pared arterial de ratones Ldlr-/- alimentados con dieta grasa pero no aceleró el desarrollo de aterosclerosis (Capítulo II). Además, miR-146a reguló la formación de NET in vitro e in vivo en dos modelos murinos de inflamación (sepsis y aterosclerosis). La deficiencia de miR-146a provocó un mayor grado de trombosis arterial en un modelo murino de daño endotelial inducido con FeCl3 en carótidas (Capítulo III). También demostramos que los niveles plasmáticos de elastasa de neutrófilos, pero no de DNA libre, proporcionan nueva información pronóstica sobre mortalidad y ECA en FA. Finalmente, la variante funcional rs2431697 T, asociada con niveles más bajos de miR-146a, promovió una mayor formación de NET en neutrófilos humanos estimulados in vitro. De acuerdo con estos datos, los pacientes portadores de la variante T para rs2431697 tuvieron los niveles más altos de elastasa de neutrófilos en plasma. Todos estos resultados demuestran por primera vez la implicación de un miRNA en la formación de NET y el riesgo de ECA en FA (Capítulo IV). En conclusión, esta Tesis responde a la hipótesis de partida y aporta nueva información sobre el riesgo trombótico en FA. Además, proporciona información útil para mejorar la estratificación de riesgo trombótico en pacientes anticoagulados con FA. Atrial fibrillation (AF), the most common sustained cardiac arrhythmia, is associated with high morbidity and mortality, mainly as a consequence of an increased risk of thrombotic events. In recent years, the etiopathogenesis of AF has been reconsidered, establishing a solid biological link between thrombogenesis and inflammation. Arrhythmia itself and the coexistence of other cardiovascular risk factors contribute to the development of adverse cardiovascular events (ACE), being atherosclerotic plaque rupture one of the most frequent triggers for ACE. The CHA2DS2-VASc risk score is the most widely used to stratify cardiovascular risk and facilitate decision-making on anticoagulant therapy, although it has a modest ability to predict thromboembolic events. Therefore, the search for new biomarkers is very important to improve both the knowledge about AF pathophysiology and the stratification risk for these patients. In this framework, miRNAs have emerged as critical players in cardiovascular biology. In particular, miR-146a is an important negative regulator in innate and inflammatory immune responses. Moreover, functional miR-SNPs modulate the levels of this miRNA and are associated with inflammatory pathologies. Recently, neutrophil extracellular traps (NET) have also been associated with several immune and inflammatory diseases, including atherosclerosis and atherothrombosis. Indeed, NET perpetuation contributes to tissue damage and prothrombotic state and represents an important link between inflammation and coagulation. In this Thesis, we have studied the implication of miR-146a and NET formation in the thrombotic risk in AF patients, as well as their potential use as biomarkers of cardiovascular risk in these patients. This study is organized into four chapters according to the objectives set out below. Objectives: (1) to evaluate the prognostic role and biological effect of functional MIR146A miR-SNPs in the development of ACE in AF (Chapter I). (2) To evaluate the role of miR-146a restricted to the hematopoietic compartment in atherosclerosis as a major comorbidity promoting ACE in AF (Chapter II). (3) To investigate the role of miR-146a in NET formation and arterial thrombosis (Chapter III). (4) To evaluate the prognostic role of NET in the occurrence of ACE in AF and the relation with the functional miR-SNP of MIR146A rs2431697 (Chapter IV). Materials and methods: To achieve these objectives we obtained biological samples from healthy subjects and AF patients. Additionally, we used different experimental models, i.e mouse models of sepsis, atherosclerosis and arterial thrombosis, as well as human and mouse primary cell culture. We also employed several cell biology techniques (flow cytometry, immunohistochemistry, immunofluorescence, intravital microscopy, etc.), biochemistry techniques (western blot, ELISA, fluorimetric and colorimetric assays, etc.) and molecular biology techniques (nucleic acid extraction, genotyping, and RT-qPCR). The results were subjected to the most appropriate statistical tests. Results and conclusions: MIR146A miR-SNPs were not associated with AF development and rs2910164 was also unrelated to ACE. However, rs2431697 TT genotype was a new predictor of ACE in AF. In addition, functional studies showed a higher pro-inflammatory state in TT monocytes, associated with lower levels of miR-146a, than in those with CC genotype (Chapter I). Although miR-146a deficiency exclusively affecting the hematopoietic cells modulates cholesterol levels in plasma and the expression of its targets in the artery wall of fat-fed Ldlr-/- mice, our results showed that it does not accelerate atherosclerosis (Chapter II). In addition miR-146a regulates NET formation in vitro and in vivo in two inflammatory murine models (sepsis and atherosclerosis). Moreover, in response to FeCl3-induced vascular injury, miR-146a deficient mice accelerated thrombus formation in carotid arteries (Chapter III). We also reported that neutrophil elastase (NE) plasma levels, but not cell free DNA, are prognostic markers of mortality and ACE in anticoagulated patients with AF. Finally, we showed that functional rs2431697 T variant, associated with lower levels of miR-146a, promotes a higher NET formation in vitro in human neutrophils. Moreover, AF patients with rs2431697 T variant were associated with higher levels of NE. All these results support for the first time the involvement of a miRNA in NET formation and ACE risk in AF (Chapter IV). In conclusion, this work responds to the initial hypothesis and provides new information about thrombotic risk in AF. Therefore our data could be useful to improve the thrombotic risk stratification in anticoagulated AF patients.
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Nuevos mecanismos implicados en la deficiencia de antitrombina : relevancia de la N-glicosilación= new mechanisms involved in antithrombin deficiency: relevance of N-glycosylation
(2014-11-25) Águila Martínez, Sonia; Corral de la Calle, Javier; Martínez Martínez, Irene; Facultad de Medicina
Introducción La antitrombina es el principal anticoagulante endógeno. Sus principales dianas son el factor Xa (FXa) y la trombina (FIIa). Dicha serpina se sintetiza en el hígado y presenta cuatro sitios de N-glicosilación (N96, N135, N155, N192) . Este proceso ocurre sobre las asparraginas que se encuentran en contexto de esta secuencia consenso, Asn-X-Ser/Thr/Cys. La N135 no es eficientemente glicosilada, sólo en el 50% de las ocasiones y por lo tanto en plasma hay dos glicoformas: α-antitrombina y β-antitrombina, con cuatro y tres glicanos, respectivamente. La pérdida del glicano en posción 135 produce que la β-antitrombina tenga mayor afinidad por heparina y como consecuencia un mayor aclaramiento. Por esta razón en plasma sólose detecta un 10% de esta glicoforma. La función de este anticoagulante puede estar potenciada por la unión de glicosaminoglicanos al sitio de unión a heparina. Además, su mecanismo inhibitorio también depende la secuencia del centro reactivo, mediante el cual la proteína interacciona con la proteasa diana. Así, la antitrombina es muy sensible incluso a pequeñas modificaciones, como mutaciones puntales. El papel clave de la antitrombina queda reflejado en el alto riesgo de trombosis asociado a su deficiencia (OR: 10-20). Las consecuencias de estas mutaciones definen dos tipos de deficiencia: tipo I (no se detecta forma mutada en el plasma), o tipo II (la forma mutada secretada tiene afectada la actividad inhibitoria). Dentro de las deficiencias tipo II hay tres subgrupos: i) tipo IIa, afectan a la reactividad , ii) tipo IIb, disminuyen la afinidad por heparina, iii) tipo IIc o pleiotrópicas, localizadas en la lámina C y con múltiples efectos. Objetivos 1. Caracterización de nuevos factores de riesgo trombótico asociados con la deficiencia de antitrombina. 2. Identificación de nuevas regiones implicadas en la funcionalidad de la antitrombina. 3. Evaluación del proceso y papel de la N-glicosilación de antitrombina. Métodos Para llevar a cabo estos objetivos estudiamos mutaciones naturales en sujetos con deficiencia de antitrombina. Posteriormente, empleamos un sistema recombinante para producir estos mutantes y otros, con mutaciones no descritas previamente y los purificamos por cromatografía de afinidad por heparina e intercambio aniónico. A continuación, realizamos su caracterización profunda mediante estudios bioquímicos: afinidad por heparina, cinéticas de inhibición, temperatura de desnaturalización, glicómica, proteómica, SDS-PAGE y geles en condiciones no desnaturalizantes. Los resultados obtenidos a partir de estos ensayos generaron las siguientes conclusiones: Conclusiones 1. La heterocigosis compuesta que implica a la mutación A384S, es relativamente frecuente en pacientes con deficiencia de antitrombina (2/96, 2%). Este estado afecta significativamente la capacidad anticoagulante e incrementa tanto el riesgo trombótico como la severidad clínica. Estos datos junto a la ineficacia de los test trombofílicos empleados, para detectar la mutación A384S, animan a evaluar esta alteración mediante métodos moleculares en estudios familiares de pacientes con deficiencia de antitrombina, incluso si el probando no presenta esta alteración genética. 2. Identificamos una nueva región en antitrombina (la puerta de salida del loop reactivo internalizado en la lámina A central) relevante en el mecanismo inhibitorio de esta serpina, concretamente afecta a la inserción del loop reactivo durante la traslocación de la proteasa al polo opuesto de la antitrombina para su completa inhibición. 3. La lámina C es una región relevante en la correcta maduración de los N-glicanos de antitrombina. Mutaciones en esta región provocan la aparición de una variante con glicosilación aberrante que provoca la reducción de la afinidad por heparina. 4. La introducción de una secuencia aromática (Phe-X-Asn-Y-Thr) en posición 135 de la antitrombina consigue una glicosilación completamente eficaz, dificultando la activación inducida por la unión de heparina. Estos resultados apoyan que las secuencias aromáticas podrían ser empleadas para favorecer una glicosilación más eficiente en diferentes contextos estructurales. 5. Las mutaciones que generan nuevas secuencias de glicosilación en el RCL son correctamente glicosiladas y plegadas, pero el nuevo glicano interfiere con la reactividad de la serpina por diferentes mecanismos dependiendo de la localización de glicano. El mutante G392N presenta especificidad de proteasa diana, ya que puede inhibir al FXa, pero no al FIIa, lo que podría tener implicaciones terapéuticas. Introducction Antithrombin plays a key role in the haemostatic system as it is the most important inhibitor of proteases, such as thrombin (FIIa) and factor Xa (FXa). This serpin presents four N-glycosylation sites (N96, N135, N155, N192). N-glycosylation of proteins takes place on the asparagines located in the context of a tripeptide consensus sequence (Asn-X-Ser/Thr/Cys). However, N135 is not efficiently glycosylated and only 50% of the molecules are glycosylated at this position. Therefore, there are two glycoforms in plasma: α-antithrombin and β-antithrombin, with four and three N-glycans, respectively. The lack of carbohydrate in N135 causes an increased heparin affinity and faster clearance of β-antithrombin (10% detected in plasma) in comparison with the α-glycoform. The anticoagulant function of antithrombin is accelerated by the binding of glycosaminoglycans on the heparin binding site. Moreover, the inhibitory mechanism is also dependent on the sequence of the reactive center loop because it interacts with the target proteases. This mechanism is very sensitive and even point mutations may provoke different anithrombin deficiencies. Antithrombin deficiency is a high thrombotic risk (OR: 10-20) and is classified in different types: type I (the mutant antithrombin is not detected in plasma) and type II (the mutant protein is secreted and it has affected the inhibitory activity). Type II antithrombin deficiencies are further subclassified in three groups: i) type IIa, mutations affecting the reactivity, ii) type IIb, mutations decreasing the heparin affinity and iii) type IIc or pleiotropic, mutations located in the C-sheet with multiple effects. Aims 1. Characterization of new thrombotic risk factors associated with antithrombin deficiency. 2. Identification of new regions relevant for the antithrombin function. 3. Evaluation of the role and process of glycosylation in antithrombin. Methods To perform these aims we studied natural mutations in subject with antithrombin deficiency. Then, we produced these mutants and other mutations not describe previously by a recombinant system. We purified different variants by heparin affinity and anion exchange chromatography in order to perform their biochemical characterization. The assays carried out were: heparin affinity by measuring the intrinsic fluorescence during heparin titration and stopped flow, kinetic studies with FIIa and FXa, determination of the melting temperature, glycomic, proteomic, non denaturing and SDS-PAGE. The results obtained after these studies rendered these conclusions: Conclusions 1. Compound heterozygosity involving the A384S mutation is relatively frequent among patients with antithrombin deficiency. This state significantly impairs the anticoagulant capacity and increases the risk of venous thrombosis and the severity of clinical manifestations. Moreover, the failure of usual thrombophilic tests to detect A384S mutation, encourage the evaluation of potential compound heterozygosis involving A384S in familial studies, even if the proband does not carry this mutation. 2. The opening for the internalized RCL to exit from the central A-sheet is a key new region for the reactive center loop insertion. Mutations in this region affect to the dragged of the covalently bound protease to the opposite end of antithrombin for the complete inhibition. 3. The C-sheet is a relevant region for the correct maturation of N-glycans on antithrombin. The aberrant glycosylation induced by mutations on residues of the C-sheet reduces the heparin affinity. 4. The introduction of the aromatic sequon (Phe-X-Asn-Y-Thr) on N135 of antithrombin improves the efficiency of N-glycosylation hindering the changes induced by heparin. These results support that this aromatic sequon may be used for an efficient glycosylation in structural contexts other than reverse turns. 5. Mutations introducing new glycans on the reactive center loop of antithrombin are correctly glycosylated and the variants are secreted, but interfere in the reactivity. The N392 variant determines specificity of protease, since this variant properly inhibits FXa but not FIIa.
Open Access
Oclusión venosa retiniana : factores de riesgo, tratamiento y evolución clínica en comparación con la trombosis venosa profunda de miembros inferiores
(Universidad de Murcia, 2022-06-27) Martín Romero, Miguel; Rosa Salazar, Vladimir; Monreal Bosch, Manuel; García Pérez, Bartolomé; Escuela Internacional de Doctorado
Introducción: La oclusión venosa retiniana (OVR) es una de las principales causas de pérdida de visión en personas mayores y la segunda retinopatía vascular más frecuente, tras la retinopatía diabética. Se estima que afecta a más de 28 millones de personas en todo el mundo. Clásicamente se ha considerado una manifestación atípica de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), pero hallazgos recientes sugieren que la arteriopatía desempeña un rol fundamental en su patogénesis, lo que la diferenciaría de entidades clásicas como la trombosis venosa profunda (TVP). Los pacientes con OVR cuentan con una considerable tasa de recurrencias, lo que implica un peor pronóstico visual, una mayor necesidad de tratamientos intravítreos y un aumento del gasto sanitario. Sin embargo, se conoce poco acerca de los factores que aumentan el riesgo de recidiva. Objetivos: Se realizó inicialmente un análisis comparativo de las características clínicas, el tratamiento sistémico y la evolución de los pacientes diagnosticados de OVR frente a aquellos con TVP de miembros inferiores. A continuación, se trató de identificar a los sujetos con mayor riesgo de desarrollar OVR recurrente. Material y métodos: El Registro Informatizado de pacientes con Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) es un registro internacional y multicéntrico de pacientes consecutivos con diagnóstico de ETV. En el presente trabajo fueron recogidos consecutivamente todos los individuos con diagnóstico de OVR y de TVP de miembros inferiores, confirmado mediante pruebas de imagen objetivas, entre septiembre de 2012 y marzo de 2021. Se analizaron las siguientes variables: datos demográficos, condiciones preexistentes, tratamiento sistémico, evolución clínica y mortalidad; posteriormente, se llevó a cabo un estudio comparativo entra ambas cohortes. Finalmente, se llevó a cabo un análisis univaribale y multivariable para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar OVR recurrente. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS para Windows versión 20.0 (SPSS, Inc Chicago, Illinois). Resultados: Entre septiembre de 2012 y marzo de 2021, fueron incluidos en RIETE 555 pacientes con OVR y 16.218 con TVP de miembros inferiores. La edad media fue similar en ambas cohortes, mientras que los sujetos con OVR presentaban mayor probabilidad de padecer factores de riesgo cardiovascular, fundamentalmente hipertensión arterial y diabetes mellitus, que aquellos con TVP de miembros inferiores. Por el contrario, su probabilidad de sufrir factores de riesgo de ETV como neoplasia activa, inmovilización reciente, cirugía reciente o trombofilias fue inferior. En total, 88 (16%) pacientes con OVR recibieron tratamiento anticoagulante y 168 (30%) antiagregación, mientras que la gran mayoría de aquellos con TVP de miembros inferiores (99,6%) fueron anticoagulados. A lo largo del seguimiento, los sujetos con OVR presentaron una tasa superior de OVR recurrente y una menor de TVP, hemorragias mayores y muerte que aquellos con TVP de miembros inferiores. Sin embargo, no se observaron diferencias en cuanto a las variables infarto de miocardio o ictus isquémico. Se registraron 18 (3,2%) casos de OVR recurrente. En el análisis multivariable, la edad inferior a 65 años y la anemia fueron las únicas variables que se asociaron a un mayor riesgo de desarrollar recidivas. Ningún paciente sufrió OVR recurrente mientras recibía tratamiento anticoagulante. Conclusiones: Los pacientes con OVR presentaron unos factores de riesgo y una evolución clínica claramente diferenciados frente a aquellos con TVP de miembros inferiores. A pesar de que los hallazgos obtenidos refuerzan la importancia de los factores arteriales en la patogénesis de la OVR, esto no se tradujo en un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el seguimiento, como infarto de miocardio o ictus isquémico. Los pacientes con anemia o edad inferior a 65 años contaban con un mayor riesgo de desarrollar OVR recurrente.