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    Correlación anatomo-radiológica de la articulación temporomandibular humana : valoración de la relación del músculo pterigoideo lateral con los diferentes elementos articulares
    (2015-10-30) Bernal Mañas, Carmen María; González Sequeros, Ofelia; Moreno Cascales, Matilde; Latorre Reviriego, Rafael Manuel; Facultad de Medicina
    Introducción: La articulación temporomandibular (ATM) humana es objeto de múltiples estudios clínicos ya que se trata de una región anatómica compleja sometida a frecuentes alteraciones que dan lugar a la disfunción temporomandibular. Existe controversia sobre la morfología y función de la articulación tanto desde su origen embriológico, como en las características de los diferentes elementos que la constituyen. Desde un punto de vista clínico, es fundamental conocer la morfología de esta articulación, para lo cual se suele utilizar la tomografía computerizada (TC) y fundamentalmente la resonancia magnética (RM) como técnicas de diagnóstico por imagen. Las proyecciones más usadas son las realizadas en los planos sagital, axial y coronal y proyecciones en planos especiales (oblicuo-sagital y el oblicuo-coronal). Asimismo, las técnicas de plastinación suponen una herramienta ideal para visualizar mayor cantidad de detalles anatómicos y ofrecen numerosas ventajas en el estudio de las articulaciones, además de permitir la correlación con las imágenes de TC y de RM. Los objetivos de la presente tesis doctoral son evaluar las características morfológicas de los diferentes elementos de la ATM y su correlación radiológica, esclarecer la inserción del músculo pterigoideo lateral en la articulación y valorar la utilidad de las diferentes proyecciones de resonancia magnética en su estudio. Material y métodos: Se han utilizado 24 piezas de ATM humanas de dieciocho individuos. Se han realizado RM en 7 de ellas, en los planos axial, oblicuo-sagitales (perpendicular al eje mayor del cóndilo y paralelo a las fibras del fascículo superior del músculo pterigoideo lateral) y oblicuo-coronal. De las cuales, 4 se cortaron en los mismos planos que la RM y se plastinaron (técnica E12). Otras 3 piezas se estudiaron mediante TC en los mismos planos que en RM, se cortaron y procesaron histológicamente, utilizando las tinciones de hematoxilina-eosina, orceína y tricrómico de Masson; el resto de piezas (17) se disecaron. Resultados y conclusiones: El estudio anatómico seccional ha puesto de manifiesto que existen dos cápsulas bien diferenciadas y mediante la técnica de plastinación E12 se han identificado nuevos recesos articulares: posterosuperior y superomedial. En las secciones en el plano oblicuo-coronal se aprecia el mayor grosor de la parte medial del disco. Las diferentes técnicas utilizadas en estos planos han permitido observar que el fascículo superior del músculo pterigoideo lateral se inserta en la zona anterior de las láminas superior e inferior de la cápsula, en la parte anterior de la cara inferior del disco, en el cóndilo y en la fosita pterigoidea. Fibras de ambos fascículos confluyen en estructura tendinosa conjunta para insertarse unidos en la parte más lateral de la fosita pterigoidea. Mientras que el resto de fibras del fascículo inferior del músculo pterigoideo lateral se insertan en el cuello y en la rama mandibular, descendiendo su inserción hasta la proximidad de la língula. Las diferentes técnicas utilizadas en los planos oblicuo-sagitales y oblicuo-coronales han demostrado que es un músculo multipeniforme. El plano oblicuo-sagital paralelo a las fibras del músculo pterigoideo lateral es el que permite valorar con mayor precisión la morfología e inserción de dicho músculo en los diferentes elementos de la ATM. Las técnicas histológicas, de plastinación E12 y las imágenes de RM en las diferentes secciones propuestas han permitido apreciar que el plexo venoso pterigoideo se encuentra entre las dos láminas de la cápsula, bordeando la periferia del disco e imbricándose entre las fibras de inserción del músculo pterigoideo lateral. Es importante la realización de estudios radiológicos en los planos oblicuos, tanto oblicuo-coronales como ambos tipos de oblicuo-sagitales, ya que aquellos paralelos a las fibras del músculo pterigoideo lateral ofrecen una visualización completa fundamentalmente de los aspectos anteriores de la ATM. Anatomo-radiological correlation of human temporomandibular joint: Evaluation of the relationship of the lateral pterygoid muscle with different joint elements Introduction: Temporomandibular joint (TMJ) is subject to multiple human clinical studies because is a complex anatomical region and suffers Temporomandibular dysfunction. There is controversy about the morphology and function of the joint not only from its embryological origin, but also by the characteristics of its different elements. From a clinical point of view, it is essential to know the morphology of this articulation, for which is often used imaging techniques such as computed tomography (CT) and especially magnetic resonance imaging (MRI). Projections most used are those in the sagittal, axial and coronal planes and also projections on special planes (oblique-sagittal and oblique-coronal). Plastination techniques are an excellent tool for displaying as much anatomical detail and allow the correlation with CT images and MRI. The aims of this thesis are to evaluate the morphological characteristics of the various elements of the TMJ, especially the insertion of the lateral pterygoid muscle in the joint, and its radiological correlation and assess the usefulness of different MRI projections. Material and Methods: Twenty-four human TMJ from eighteen individuals have been used. MRI was performed in 7 of them in the axial, oblique-sagittal (perpendicular to the long axis of the condyle and parallel to the fibres of the upper bundle of the lateral pterygoid muscle) and oblique-coronal. Four of them were cut in the same planes as MRI and the sections were plastinated (technical E12). Other 3 different TMJ joints were studied by CT in the same planes as MRI. Later they were cut and processed histologically using hematoxylin-eosin, orcein and Masson trichrome staining. The remaining pieces (17) were dissected. Results and conclusions: The findings shows that sectional anatomical study has displayed that there are two different capsules. By E12 plastination technique it has been identified new joint recesses: posterosuperior and superomedial. In the sections in the oblique-coronal plane the greater thickness of the medial part of the disc is appreciated. The different techniques used in all sections, and mainly in the oblique-sagittal plane, have allowed to observe that the upper fascicle of the lateral pterygoid muscle is inserted in the anterior region of the upper and lower sheets of the capsule, in the front of the underside of the disc, in the condyle and the pterygoid fovea. Fibres of both bundles converge in a single tendon to be inserted laterally into the pterygoid fovea, while the rest of the lower fascicle of the lateral pterygoid muscle is inserted into the neck and mandibular branch, descending until the vicinity of the lingula. The different techniques used in the oblique-sagittal and oblique-coronal planes have shown to be a multipennate muscle. The oblique-sagittal plane, parallel to the fibres of the lateral pterygoid muscle, allows more accurately assess the morphology and insertion of the muscle in the different elements of the TMJ. Histological and E12 plastination techniques with MRI images in the different sections have made it possible to appreciate the pterygoid venous plexus and how it is between the two sheets of capsule, along the periphery of the disc with mutual relationships with the fibres of insertion of the lateral pterygoid muscle. It is important performing imaging studies in both oblique-coronal plane and in oblique-sagittal planes, (especially those parallel to the lateral pterygoid muscle fibres) because they provide complete visualization on the details of the anterior part of the TMJ.
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    Tratamiento odontológico del SAHS : un nuevo protocolo
    (2016-01-27) López Plasencia, Ana María; Hernández Aliaga, Manuel; Facultad de Medicina
    OBJETIVOS 1. General: Diseñar un protocolo de tratamiento con Dispositivo Intraoral de Avance Mandibular (DIAM) en pacientes diagnosticados de SAHS en grado leve, moderado o severo. 2. Específicos: 2.1. Determinar la reducción en la frecuencia e intensidad del ronquido en pacientes tratados con DIAM. 2.2. Determinar qué cantidad de ajustes son necesarios para conseguir el mejor resultado en cada paciente. 2.3. Valorar si ha habido aparición de Trastornos Temporo-Mandibulares en pacientes tratados con DIAM a largo plazo (dolor muscular, dolor y ruido articular). 2.4. Valorar el éxito y la efectividad a largo plazo de los DIAM. 2.5. Determinar el efecto del dispositivo sobre el Bruxismo. 2.6. Valorar la cantidad de cambios oclusales en pacientes tratados con DIAM a largo plazo (resalte, sobremordida, desviación de línea media). 2.7. Determinar los efectos secundarios más comunes hallados por los pacientes. 2.8. Grado de adherencia al tratamiento con DIAM. 2.9. Causas más comunes de abandono de tratamiento. METODOLOGÍA Se ha estudiado una muestra de 65 pacientes diagnosticados de ronquido o SAHS leve, moderado o severo mediante una PSG o PCR. Se utilizaron dos tipos de DIAM: Silensor® y DAM®. A los pacientes se les ha realizado un protocolo de tratamiento que consta de 5 citas: 1. CITA 1 : Recogida de datos mediante historia clínica y modelos de escayola. 2. CITA 2: a la semana de la cita 1, entrega y ajuste de DIAM. Se entrega una hoja de seguimiento al paciente. 3. CITA 3: un mes tras la cita 2. Revisión de adaptación del DIAM y prueba del sueño con Apnealink® o Apnealink Plus®. 4. CITA 4: a la semana de la cita 3. a. Si IAH<5, sin somonlencia, más descansando, no ronca, pasamos a hacer revisiones cada año. b. Si IAH≥5 cambiamos conectores plásticos y volvemos a realizar prueba del sueño. 5. CITA 5: un año tras el ajuste final del dispositivo. Se realizará historia clínica completa (cita1) y prueba del sueño con Apnealink®. CONCLUSIONES 1. El DIAM es efectivo para disminuir el ronquido en todos los casos. 2. No hay un porcentaje de avance mandibular que sea común para todos los pacientes. Cada paciente tiene que ser tratado de manera individualizada. Con cada cambio de posición debe realizarse una prueba del sueño y decidir si se protruye más la mandíbula, se deja en esa posición o se retrasa a la posición mandibular anterior. A veces una protrusión excesiva puede llevar a incrementos del IAH. Recomendamos una protrusión media del 60% en roncadores y en pacientes con SAHS leve o moderado. En pacientes severos se puede empezar con una protrusión del 70%. 3. El tratamiento no afectó a la salud articular ni empeorándola ni favoreciendo la aparición de patología articular. Podemos ver incluso a nivel de ATM izquierda una mejora de los ruidos y dolores articulares con el uso del DIAM. 4. El éxito a corto plazo, cuando el dispositivo está perfectamente ajustado, es del 75.6% y una efectividad del 96.07%. El éxito a largo plazo (3.5 años tras el ajuste del dispositivo) 66,6%, hay que recordar que en muchas ocasiones es por deterioro del DIAM, la efectividad a largo plazo sí que se mantiene en el 96,07%. 5. El tratamiento con DIAM no produce mejora ni empeoramiento de los signos y síntomas de bruxismo, parece que hay una ligera tendencia a disminuir el bruxismo. Tampoco disminuye la sensibilidad muscular a la palpación. 6. A nivel oclusal producirá: disminución en la sobremordida y el resalte y aumento de la distancia intercanina mandibular. Por lo general, estos cambios son mínimos y no obligan a dejar de utilizar el DIAM. en casos en los que se produzcan cambios excesivos se puede dejar de utilizar el DIAM hasta que reviertan los cambios. 7. Se van a producir efectos secundarios subjetivos de carácter menor: aumento de la salivación, sequedad oral y dolor dental. Tenderán a producirse en mayor medida en los pacientes en los que hayamos realizado un avance mandibular mayor. 8. El grado de adherencia al tratamiento es alto, el 78,46% de los pacientes que completan el protocolo de tratamiento van a la revisión a largo plazo. 9. La causa más común de abandono de tratamiento es el costo económico del DIAM, lo que hace que algunos pacientes opten por volver al uso de CPAP o intentar tratamiento con CPAP. OBJETIVES 1. General: To design a treatment protocol with Mandibular Advancement Splint (MAS) in mild, moderate and severe OSA patients. 2. Specifics: 2.1. To determine the reduction in frequency and intensity of snoring in patients with MAS treatment. 2.2. To determine how many plastic connector changes (adjustments) are needed to achieve the best result in every patient. 2.3. To evaluate the occurrence of temporomandibular disease in patients with long term MAS therapy (muscular pain, articular noise and articular pain). 2.4. Assess MAS long-term treatment success and effectiveness. 2.5. To determine the effect of the dispositive on bruxism. 2.6. Assess the amount of occlusal changes in patients treated with long-term MAS therapy (overjet, overbite, etc). 2.7. Assess the most common side effects found by patients. 2.8. Degree of adherence to long term MAS treatment. 2.9. Most common causes of treatment dropout. METHODOLOGY A sample of 65 patients diagnosed with snoring or mild, moderate or severe OSA by PSG or PCR has been studied. Two different types of MAS has been used, Silensor® and DAM®. Every patient has undergone a treatment protocol consisting of 5 appointments: 1. Appointment 1: Data collection based on clinical history and plaster models. 2. Appointment 2: 1 week after Appointment 1, DIAM delivery and adjustment. A monitoring sheet is delivered to each patient. 3. Appointment 3: 1 month after Appointment 2, adaptation of MAS checking and sleep test with Apnealink® or Apnealink Plus®. 4. Appointment 4: 1 week after Appointment 3. a. If IAH<5, no daytime sleepiness, more rested, no snoring, we start to check the patient annually. b. If IAH≥5 we change the plastic connectors and we do a new sleep test in the new position. 5. Appointment 5: A year after the final adjustment of the device. Complete clinical history (appointment 1) and sleep test with Apnealink® or Apnealink Plus are performed. CONCLUSIONS 1. The MAS is effective in reducing snoring in all patients. 2. There is no standard amount of mandibular advancement that fits all patients. Every patient must be treated individually. We must do a sleep test with every change in the mandibular position and decide if we must protrude more the mandible, keep it in that position or set back the position through the connectors. Sometimes excessive protrusion of the mandible can lead to higher levels of AHI. 3. We recommend a mean protrusion of 60% in snorers and patients with mild to moderate OSA. In severe patients we may start with a protrusion of 70%. 4. The treatment does not affect the articular health worsening or favoring the appearance of articular pathology. We can see even in left TMJ an improvement regarding noise and joint pain with the use of MAS. 5. The short term success when the device is perfectly adjusted is 75,6% and the effectiveness 96,97%. 6. The long term success (3.5 years after device adjustment) is 66,6%. We must remember that in most cases this is due to the wear of the device. The long term effectiveness remains at 96.07%. 7. The MAS treatment does not result in improvement or worsening of the signs and symptoms of bruxism. There seems to be a slight tendency to reduce bruxism but not significative. It does not decrease muscle tenderness either. 8. Occlusal changes: decreased overbite and overjet and increased intercanine distance. In general, those changes are minimal and do not force the MAS treatment to dropout. When the changes are excessive, the patient must stop using the device until the occlusal changes revert. 9. It will produce subjective side effects of minor nature: increased salivation, dry mouth and dental pain. They tend to occur more in the patients in whom we have performed a greater mandibular advancement. 10. The degree of treatment adherence is high. 78,46% of patients who complete the treatment protocol will attend to long term revision appointment. 11. The most common cause of treatment abandonment is the economic cost of DIAM, which makes some patients choose to return to the use of CPAP or try CPAP.