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    Efecto de sugammadex sobre el intervalo QT/QTc en la reversión profunda del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio en pacientes con y sin insuficiencia renal
    (2015-12-14) Parreño Caparrós, Mario; García Rojo, Blas; Consuegra Sánchez, Luciano; Departamento de Cirugía, Pediatría, Obstetricia y Ginecología
    INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO: Sugammadex es una ɣ-ciclodextrina modificada hidrosoluble cuyo mecanismo de acción es antagonizar el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio mediante la encapsulación de las moléculas de este agente en el plasma originando un complejo sugammadex-rocuronio. Este complejo es filtrado a la orina por el glomérulo en función del filtrado glomerular y se excreta de forma inalterada sin ser metabolizado. En los pacientes con insuficiencia renal se modifican las características farmacocinéticas de estos fármacos, de tal manera que al administrar sugammadex en estos pacientes, el complejo sugammadex-rocuronio se filtra por el riñón en función del filtrado glomerular disminuido de ese paciente, y por tanto está más tiempo circulando por el torrente circulatorio, aumentando las probabilidades de efectos secundarios, hasta que es eliminado. El intervalo QT coincide en el tiempo con la sístole ventricular, tanto del periodo de despolarización como de repolarización. El alargamiento de este segmento está relacionado con la aparición de torsade de pointes, la cual puede provocar síncope, fibrilación ventricular y, en la quinta parte de los casos, muerte súbita. Nuestro objetivo fue estudiar si la administración de sugammadex a dosis de 4 mg/kg aumenta el intervalo QTc ≥ 10 ms respecto al basal en pacientes con y sin alteración de la función renal. MÉTODO: Estudio cuasiexperimental tipo pre-post, prospectivo, consecutivo y multicéntrico. Se seleccionaron tres grupos de pacientes. Un grupo con función renal normal, un grupo con enfermedad renal leve o moderada y otro grupo con enfermedad renal terminal. La técnica anestésica realizada fue premedicación con midazolam y fentanilo, inducción y mantenimiento con propofol, remifentanilo y rocuronio. Mediante un dispositivo Holter se registró el electrocardiograma durante los 120 minutos posteriores a la administración de sugammadex. También se recogieron los datos de relajación muscular mediante el “train of four”, presión arterial media, frecuencia cardiaca, saturación de 02 y diuresis. RESULTADOS: Encontramos que el intervalo QTc no aumenta de manera significativa respecto al basal tras la administración de sugammadex, ya sea al analizar la población total como al analizar la población por subgrupos de acuerdo a su función renal. Encontramos que el intervalo QTc es mayor en las mujeres y en los pacientes que tienen alteración de la función renal terminal. CONCLUSIÓN: Sugammadex no aumenta el intervalo QTc ≥ 10 ms respecto al basal en pacientes con o sin insuficiencia renal.Sugammadex is a modified hidrosoluble gammadextrine which acts antagonizing the neuromuscular blockade induced by rocuronium encapsulating the molecules of this agent in plasma bringing about a rocuronium-sugammadex complex. This complex is filtered to the urine according to the glomerular filtering function and is excreted in an unaltered form without being metabolized. In patients with renal failure, the pharmacokinetic characteristics of these drugs are modified, in such way that while administering sugammadex in patients with renal failure the complex rocuronium-sugammadex is filtered through the kidney according to a decreased glomerular filtering function and thus, is circulating longer in the blood stream increasing the likelihood of secondary effects until their complete elimination. The QT interval coincides in time with the ventricular systolic contraction, comprising both the despolarization and the repolarization periods. The lengthening of this interval is related to the apparition of the Torsade de Pointes, which can cause syncope, ventricular fibrillation and eventually, in a fifth part of the cases, sudden death. Our objective in this study was to prove whether the administration of sugammadex, at a 4mg/kg doses lengthens the QT interval 10 ms or more respect to the basal interval in normal patients and in those with different degrees of renal failure. METHOD: This is a multicentre, observational, prospective, consecutive study of coupled data. Three groups of patients were established. First, a group with a normal renal function; second, a group with mild or moderate renal failure; and third, a group with end-stage renal failure. The anesthetic technique was started with a premedication with midazolam and fentanyl, and induced and maintained with propofol, remifentanil and rocuronium. By means of a Holter device, an electrocardiogram register was carried out over the 120 minutes following the sugammadex administration. Muscle relaxation index “Train of four” registers were also recorded as well as mean blood pressure, heartbeat rate, pulsioxymetry and diuresis. RESULTS: We find that the QTc interval does not increase significantly, compared to the previous basal interval, after the administration of sugammadex, either in the total population or in each one of the different subgroups according to their renal function. We did find that the QTc interval is longer in women and in patients with an altered renal function. We found that there is an inverse correlation between the QTc interval and the renal clearance. CONCLUSION: Sugammadex does not increase the QTc interval for 10 ms or more as compared to the basal interval in patients with or without renal failure.
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    Estudio anatómico del complejo fibrocartílago triangular mediante análisis de imagen: valoración de la ecogenicidad de sus componentes
    (2015-12-10) Carbonell Ruiz, Daniel José; Domenech Ratto, Ginés; Moreno Cascales, Matilde; Berná Serna, Juan De Dios; Martínez Martínez, Francisco; Departamento de Anatomía Humana y Psicobiología
    La patología del aparato locomotor consume gran cantidad de recursos económicos y asistenciales en la práctica médica diaria. Tan importante como solucionar dicha patología, es realizar un diagnóstico correcto de la misma, sin el cual, podríamos estar tratando determinadas patologías de forma completamente errónea. Actualmente, la radiología, supone una de las herramientas más poderosas en el diagnóstico de la patología del aparato locomotor, siendo una ayuda inestimable en identificar la causa de las molestias en el paciente. Cada problema requiere de la técnica diagnóstica correcta, y un mal uso de ellas, puede llevarnos a diagnósticos equivocados. La ecografía es una técnica asequible, rápida que permite visualizar imágenes a tiempo real. Algunos equipos de trabajo, han intentado utilizar dicha técnica en el diagnóstico de las lesiones del complejo fibrocartílago triangular (FCT), concretamente para la valoración del disco articular. No obstante, la escasa literatura publicada, así como resultados muy dispares, no ha permitido asegurar que la ecografía, sea útil para el diagnóstico de roturas en dicha estructura. En el presente trabajo, pretendemos evaluar si la ecografía, es una técnica diagnóstica válida para la identificación y valoración del disco articular del CFT. Nosotros creemos que, dada la base anatómica, así como los hallazgos descritos en los estudios referidos, la ecografía no es útil para la evaluación del disco articular del complejo, ya que, la estructura anatómica identificada en estos trabajos como disco articular, se corresponde realmente con el menisco homólogo. Para poder validar nuestra hipótesis, se realizaron varias pruebas diagnósticas sobre 20 piezas anatómicas intactas, que incluyeron antebrazo, articulación de la muñeca y mano. Dichas pruebas consistieron en: radiología simple de la articulación de la muñeca, en proyecciones anteroposterior y lateral, ecografía simple del borde cubital de la muñeca, con corte coronal preestiloideo y longitudinal paracoronal oblicuo, artrografía con inyección tricompartimental de contraste, artroecografía con punción ecoguiada de marcador metálico en la estructura anatómica tradicionalmente identificada mediante ecografía como disco articular, y por último, disección anatómica, como técnica de referencia, con el fin de valorar la localización del marcador metálico, y si efectivamente, dicha estructura se correspondía con el disco articular. Sobre los datos obtenidos se realizó un estudio estadístico descriptivo, para conocer la distribución de frecuencias, y posteriormente, un análisis estadístico de los mismos, donde se estudió la relación entre variables mediante un análisis de tablas de contingencia con el test de la χ 2 de Pearson, y la prueba de McNemar. Para la valoración de la concordancia entre los resultados obtenidos en las distintas técnicas diagnósticas del trabajo, se aplicó el índice kappa. En nuestro estudio observamos, que existía concordancia entre la artrografía tricompartimental y la disección anatómica en el diagnóstico de rotura del disco articular. Sin embargo, no existía concordancia entre la ecografía y los resultados obtenidos mediante artrografía y disección anatómica; lo mismos resultados se obtuvieron con la artroecografía. En la disección anatómica se comprobó, que el marcador metálico se encontraba alojado en el menisco homólogo en el 80% de las piezas utilizadas. Existen diferentes trabajos en los que se estudia el CFT mediante ecografía, sin embargo, muy pocos en los que se le compare con otras técnicas diagnósticas, o con disección anatómica. Los resultados obtenidos son muy variables, no obstante, todos identifican la misma estructura ecográfica como el disco articular del complejo. Dados los resultados obtenidos en nuestro trabajo, observamos que dicha estructura se corresponde realmente con el menisco homólogo, quedando el disco articular oculto por la interposición de estructuras óseas y su profundidad en la articulación. Por tanto, la ecografía no ha demostrado ser una técnica diagnóstica útil para la evaluación del disco articular del CFT. The locomotor system pathology consumes a lot of economic and welfare resources in everyday medical practice. As important as solving this disease, it´s to make a correct diagnosis, without which, certain diseases could be treated in a completely wrong way. Currently, radiology is one of the most powerful tools in the diagnosis of musculoskeletal pathology, plain radiography, magnetic resonance, computed tomography and ultrasound, are an invaluable aid in identifying the cause of the patient discomfort. Each problem requires proper diagnostic technique, and misuse of these techniques can lead to misdiagnosis. Ultrasound is an affordable, rapid technique, which allows viewing images in real time; It is helpful in the diagnosis of muscle and ligament pathology. In recent years, some teams have tried to use this technique in the diagnosis of lesions of the triangular fibrocartilage complex, more specifically for the assessment of the articular disc. However, limited published literature and disparate results, has not allowed ensure that ultrasound is useful for the diagnosis of tears in this structure. In this work, we evaluate whether ultrasound is a valid diagnostic technique for the identification and assessment of the articular disc of the triangular fibrocartilage complex. We believe that, given the anatomical basis and findings described in the studies mentioned, ultrasound is not useful for evaluating the articular disc of the complex, as the anatomical structure identified in those works as articular disc, actually correspond with the meniscus homologue. In order to validate our hypothesis, several diagnostic tests were made on 20 intact anatomical pieces, which included forearm, wrist joint, and hand held. These tests consisted of: plain radiography of the wrist joint, anteroposterior and lateral projections, simple ultrasound of the ulnar side of the wrist, with coronal prestyloid view and paracoronal longitudinal oblique view, three-compartment arthrography contrast injection, sonoarthrography with ecoguided metallic marker puncture on the anatomical structure traditionally identified by ultrasound as articular disc, and finally, anatomical dissection, as the gold standard, in order to assess the location of the metal label, and, if indeed such structure matched the articular disc. On data obtained, a statistical descriptive study was conducted to determine the distribution of frequencies, and then, a statistical analysis of the data, where the relationship between variables was studied by analyzing contingency tables with the test of χ 2 Pearson, and the McNemar test. For the assessment of the agreement between the results obtained from the various diagnostic techniques work, the kappa index was applied. We observed that there was agreement between the three-compartment arthrography and the anatomical dissection in the diagnosis of rupture of the articular disc. However, there was no correlation between ultrasound and the results obtained by arthrography and anatomic dissection; the same results were obtained with sonoarthrography. In anatomical dissection it was found that the metallic marker was staying in the homologous meniscus in 80% of the pieces used. There are different Jobs where the triangular fibrocartilage complex is studied by ultrasound, however, very few which compare with other diagnostic, or anatomical dissection techniques. The results are highly variable, however, all identified the same ultrasound structure as the articular disc of the complex. Given the results of our work, we note that such structure actually corresponds to the meniscus homologue, leaving the disk hidden by the interposition of bony structures and it´s depth in the joint. Therefore, ultrasound has not proven to be a useful diagnostic technique for the evaluation of the articular disc of the triangular fibrocartilage complex.
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    Estudio de los factores asistenciales en los tiempos de curación de las lesiones : implicaciones prácticas en el proceso de valoración
    (2017-02-28) Pérez Vázquez, Francisco José; Hernández del Rincón, Juan Pedro; Luna Maldonado, Aurelio; Escuela Internacional de Doctorado
    En la actualidad la valoración del daño corporal ha alcanzado un papel trascendental en los distintos órdenes jurisdiccionales cuando se trata de aplicar el derecho al resarcimiento del daño a las personas. La confluencia de las vertientes jurídica y médica confiere a la actividad médico-pericial una complejidad que exige del médico valorador del daño una formación específica en esta materia. HIPÓTESIS.- Las variables que intervienen en el resultado final de las lesiones son múltiples, siendo necesario, aplicar criterios científico-médicos, con la máxima objetividad. Estos criterios deben de realizarse en el marco de la definición de los distintos conceptos jurídicos recogidos con anterioridad en el RDL 8/2004 y en la actualidad con la Ley 25/2015. El inicio del proyecto de investigación, plantea que la valoración de las lesiones, evidencia una significativa discrepancia entre la valoración realizada por el médico privado y por el médico forense, en relación a los días de curación/estabilización total, días no impeditivos, días impeditivos, secuelas y perjuicio estético, considerando que dicha diferencia podría estar determinada por los diferentes criterios utilizados para dicha valoración: A) La correcta aplicación del Criterio de estabilización lesional: B) Criterios de diagnóstico inicial de las lesiones. C) Criterios de prescripción de pruebas complementarias: D) Criterios de prescripción de tratamiento: E) Criterio del Mecanismo del accidente “Biomecánica”. F) Realización de una Historia Clínica completa: Patologías previas, Mecanismo de producción, Criterio cronológico, Criterio Topográfico, etc. OBJETIVOS.- A) Tratar de establecer, con la mayor objetividad posible, criterios uniformes para realizar el establecimiento de los tiempos de curación, días impeditivos, días no impeditivos, secuelas y perjuicio estético. B) Determinar los factores extra-asistenciales que modifican la estimación de los periodos de curación. C) Establecer factores de corrección para ajustar los criterios para la determinación del tiempo de curación de una lesión postraumática. MATERIAL Y METODO.- 1. Recogida de la muestra mediante muestreo aleatorio estratificado (Variables de estratificación: Edad y Sexo), existente en la base de datos del Instituto de Medicina Legal de Murcia. 2. Grabado de los datos en una tabla específica diseñada al efecto que recoge 22 variables de cada caso en formato de datos SPSS STATISTICS 20.msi. CONCLUSIONES.- 1.- Hemos observado una inadecuada aplicación, fundamentalmente por el médico privado, del concepto de “Estabilización Lesional”, que se traduce en la prolongación de los tiempos de curación y estabilización. 2.- La prescripción inadecuada de pruebas complementarias, sin atender a criterios clínico-científicos, prolongan los tiempos de curación/estabilización. La finalidad pericial en la precocidad de la realización de determinadas pruebas complementarias, en especial RMN y/o EMG es la determinación del carácter agudo o crónico de los posibles hallazgos, por tanto, la de optimizar los tiempos de curación/estabilización. 3.- La no realización de Rx durante todo el proceso asistencial y pericial, prolonga los tiempos de curación/estabilización, secuelas y perjuicio estético. Cuando la Rx es normal o con rectificación dichos tiempos son superponibles para ambos. Sin embargo, cuando se aprecian lesiones en el TAC y/o EMG se prolongan los días de curación/estabilización total y la puntuación de las secuelas, frente a la no realización de dichas pruebas o sin hallazgos en las mismas. 4.- La aplicación de los tratamientos, debe responder exclusivamente a criterios clínicos y científicos, y deben ser prescritos por un facultativo médico y debe constatarse el cumplimiento de los tratamientos aplicados, con la finalidad de evitar prolongaciones innecesarias del tiempo de curación/estabilización. 5.- La valoración del perjuicio estético en relación con el sexo, no se hace con arreglo a lo establecido en el RDL 8/2004 ni en la Ley 35/2015. 6.- La necesidad del conocimiento y estudio de la posible existencia de patologías previas al accidente, así como el análisis objetivo de las consecuencias de las mismas en el pronóstico de las lesiones actuales, son factores indispensables para una adecuada valoración médico-legal. 7.- Resulta necesario realizar programas de formación para los médicos valoradores, para que puedan realizar una interpretación adecuada de las lesiones incluyendo conocimientos de atribución causal, biomecánica, complicaciones de las lesiones y de los tratamientos correctos para cada patología. En los estudios clínicos no se suelen tener en cuenta las características concretas del mecanismo de producción (biomecánica), dejándose guiar por las manifestaciones del paciente. SUMMARY OF THE THESIS DOCTORAL Currently the assessment of bodily damage has reached a crucial role in the various jurisdictional orders when it comes to implementing the right to compensation for damage to people. The confluence of the legal and medical aspects gives a complexity that requires the medical damage titrator specific training in this area to the medical expert activities. HYPOTHESIS The variables involved in the final result of the injuries are multiple, being necessary to apply scientific and medical criteria with maximum objectivity. These criteria should be carried out within the framework of the definition of the different legal concepts set out earlier in the RDL 8/2004 and currently with the Law 25/2015. The beginning of the research project, argues that the assessment of injury, evidence a significant discrepancy between the assessment made by the private physician and the medical examiner in relation to the days of healing / total stabilization not hold back days, days impeditive , sequels and disfigurement, whereas this difference could be determined by the different criteria used for this assessment: A) Proper application of lesional stabilization criteria: B) Criteria for initial diagnosis of injuries. C) Criteria for prescribing additional tests. D) Prescription treatment criteria. E) Criteria of the Mechanism of the accident "Biomechanics". F) Making a complete Clinical Record: previous pathologies, production mechanism, chronological and Topographical criteria. OBJECTIVES A) To try setting up, as objectively as possible, uniform criteria for establishing healing times, impeditive days, not impeditive days, sequels and disfigurement. B) To determine the extra-care factors influencing the estimation of healing periods. C) To set correction factors to adjust the criteria for determining the time of healing of a traumatic injury. MATERIAL AND METHOD 1. Collection of the sample using stratified random sampling (stratification variables: age and sex), existing in the database of the Institute of Legal Medicine of Murcia. 2. Recorded data in a specific table designed for this purpose which includes 22 variables of each case SPSS data format 20.msi. CONCLUSIONS 1. We have observed an inappropriate app, mainly by the private doctor, in the concept of "stabilization lesional", which results in a prolonged healing times and stabilization. 2. An improper additional tests prescribing, without attending to clinical and scientific criteria, prolonged healing / stabilization times. The expert assistance in the precocity of performing certain additional tests, especially NMR and / or EMG is the determination of acute or chronic nature of the possible findings therefore optimize the healing / stabilization times. 3. Omission of Rx during the whole assistant process and expert care, prolonged healing / stabilization times, sequels and disfigurement. When Rx is normal or rectify these times are superimposable for both. However, when lesions are seen on CT and / or EMG days are prolonged healing / total stabilization and score the aftermath, versus non-conducting such tests or no findings on them. 4. The application of treatments must respond exclusively to medical and scientific criteria and must be prescribed by a medical practitioner and must be found compliance with treatments applied, in order to avoid unnecessary extensions of healing / stabilization times. 5. The assessment of disfigurement in relation to sex, is not done according to the provisions of RDL 8/2004 or Law 35/2015 with. 6. The need for knowledge and study of the possible existence of pre-accident conditions and objective analysis of the consequences thereof in the forecast of current injuries, are essential factors for proper forensic assessment. 7. It is necessary to conduct training programs for medical appraisers, so they can make a proper interpretation of injuries including causal knowledge, biomechanics, complications of injuries and the right treatments for each pathology attribution. In clinical studies are usually not taken into account the specific characteristics of the production mechanism (biomechanics), guided by the patient's manifestations.
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    Estudio sobre la seguridad del constructo de células mesenquimales, fosfato tricálcico y matriz ósea desmineralizada para uso clínico
    (2015-03-25) Gonzálvez García, María del Mar; Rodríguez Lozano, Francisco Javier; Fernández-Villacañas Marín, Miguel Ángel; Facultad de Medicina
    Objetivo: Comprobar la seguridad y valorar la eficacia del uso del constructo formado por células mesenquimales de médula ósea humana (MSC) sembradas y cultivadas sobre matriz po-rosa de fosfato tricálcico (FTC) asociadas a matriz ósea desmineralizada (MOD) implantada en en ratones inmunodeprimidos NOD/SCID. Objetivos específicos: Estudiar la toxicidad aguda y crónica del implante (FTC+MSC+MOD) en modelo murino NOD/SCID. Estudiar la biodistribución del constructo (FTC+MSC+MOD) implantado en modelo murino NOD/SCID. Valorar si hay formación de tejido óseo en el lugar del implante en el ratón NOD/SCID del constructo (FTC+MSC+MOD). Valorar a partir de que momento se observa formación ósea en el lugar del implante en el ratón NOD/SCID del constructo (FTC+MSC+MOD). Metodología: Estudio prospectivo analítico con 30 ratones NOD/SCID divididos en 2 grupos de ensayo. El grupo experimental, de 25 ratones, se implanta subcutánea e intramuscularmente un constructo formado por células madre mesenquimales humanas sembradas en fosfato tricálcico mezcladas con matriz ósea desmineralizada (MSC+FTC+MOD). En el segundo grupo, control, de 5 ratones se implanta de forma análoga el constructo formado por suero salino fisiológico al 0,9%, fosfato tricálcico y matriz ósea desmineralizada (SSF 0,9%+FTC+MOD). Los ratones del primer grupo fueron sacrificados por parejas de macho y hembra a las 24h, a las 48h, a la semana, a las 2, 5, 7 y 9 semanas tras la cirugía. Los ratones del se-gundo grupo y los 11 ratones restantes del primer grupo se sacrificaron a las 12 semanas. Se ha evaluado la toxicidad aguda, a las 24 y 48 horas tras la cirugía, mediante el control del peso, el índice de bienestar animal, análisis sanguíneo, bioquímico y estudios histológicos de los órganos: hígado, pulmón, bazo, cerebro, riñón, corazón, gónadas, médula ósea y hueso. La toxicidad crónica fue evaluada mediante los mismos estudios que en fase aguda sacrificando 2 ratones en la 1ª, 2ª, 5ª, 7ª, 9ª semana, once ratones en la 12ª semana y los 5 ratones del 2º grupo. Para evaluar la biodistribución del constructo se realizó análisis PCR-RT de 2 proteínas, la Actina y la β2microglobulina a hígado, pulmón, bazo, cerebro, riñón, corazón, gónadas, médula ósea y de la sangre periférica de cada ratón sacrificado. Para valorar la eficacia se realizaron estudios histológicos del constructo implantado con hematoxilina-eosina, tricrómico de Masson y estudios inmunohistoquímicos cualitativos y cuantitativos con anticuerpos anti-osteocalcina. Resultados o Conclusiones El implante subcutáneo o intramuscular del constructo FTC+MSC+MOD no ha mostrado signos de toxicidad aguda o crónica en el modelo murino NOD/SCID. Tras la implantación del constructo FTC+MSC+MOD implantado de forma subcutánea o intramuscular en el modelo murino NOD/SCID no han sido halladas células mesenquima-les humanas en ningún órgano. Permaneciendo las células en el lugar del implante. No se han observado diferencias estadísticamente significativas entre el poder osteogéni-co del constructo FTC+MSC+MOD. Aunque si existen entre el poder osteogénico del im-plante subcutáneo e intramuscular. La formación de tejido óseo estructurado se ha observado a partir de la semana 7 en la zona de implante subcutánea y a partir de la semana 9 en la zona de implante intramus-cular. “Safety of the construct of mesenchymal cells, tricalcium phosphate and bone matrix de-mineralized for clinical use.” SUMMARY (Objectives and methodology): Objectives To check the security and assess the effectiveness, of the use of mesenchymal cells of human bone marrow (MSC) seeded and cultured on tricalcium phosphate porous matrix (FTC) associated with demineralized bone matrix (MOD) implanted in immunosuppressed mice NOD/SCID. Specific objectives: To study the acute and chronic toxicity of the implant (FTC+MSC+MOD) construct in muri-ne NOD/SCID model. To study the biodistribution of the implant (FTC+MSC+MOD) construct in murine NOD/SCID model. To evaluate the formation of bone tissue at the site of the (FTC+MSC+MOD) construct im-plant. To evaluate the cronology of bone tissue formation at the site of the (FTC+MSC+MOD) construct implant. Methodology Analytical prospective study with 30 NOD/SCID mice divided into 2 treatment groups was performed. In the first group of 25 mice, a construct of mesenchymal stem cells seeded and cultured on tricalcium phosphate porous matrix and associated with demineralized bone matrix (MSC+FTC+MOD) was implanted subcutaneously and intramuscularly In the second group of 5 mice, a construction of 0,9% saline, matrix porous tricalcium phosphate associated with demineralized bone matrix (SSF0,9%+FTC+MOD) was im-planted also subcutaneously and intramuscularly Male and female mice pairs of the first group were - sacrificed at 24 h, 48 h, 1 week and then 2,5,7 and 9 weeks after surgery. The second group of mice and the 11 remaining mice of the first group were sacrificed at 12 weeks. Acute toxicity was evaluated by the assessment of - weight, the animal welfare score, blood and biochemical analysis and histological studies of organs: liver, lung, spleen, brain, kidney, heart, gonads, bone marrow and bone of each mouse sacrificed in the first 48h after surgery. Chronic toxicity was evaluated by the same studies sacrificing 2 mice in the 1st, 2nd, 5th, 7th and 9th week, eleven mice in the 12 th week, and the remaining 5 of the second group. Biodistribution of the construct was analysed by RT-PCR test of 2 proteins, actin and the β2microglobulin of liver, lung, spleen, brain, kidney, heart, gonads, bone marrow and pe-ripheral blood from each mouse sacrificed. Effectiveness was evaluated at implanted site by qualitative and quantitative studies Im-munohistochemistry with anti-osteocalcin antibodies and histological studies with hema-toxylin-eosin, Masson's trichrome were performed. Conclusions Construct (FTC+MSC+MOD) implanted via subcutaneous or intramuscular has not pre-sented any signs of acute or chronic toxicity in the mouse model NOD / SCID. Human mesenchymal stem cells have not been found in any organ analyzed at murine model of Construct (FTC+MSC+MOD) implanted subcutaneously or intramuscularly . These have remained at the implant site. No statistically significant differences were observed between the osteogenic power of the construct MSC + FTC + MOD. However, it has definetely been found between subcutane-ous and intramuscular implant. Structured bone formation is observed from week 7 in the subcutaneous implant and from week 9 in the intramuscular implant.
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    Radiología músculo-esquelética en atención primaria y especializada: resultados de un intervención
    (2017-09-25) Cegarra Navarro, María Francisca; Alcaraz Baños, Miguel; García Medina, Vicente; Escuela Internacional de Doctorado
    Objetivos: determinar las características de las peticiones radiológicas en patología musculo- esquelética y el grado de adecuación a las guías de la Comisión Europea remitidas por los médicos de Atención Primaria (AP) y Atención Especializada (AE) del Área de Salud VIl de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia para proponer medidas de intervención sobre las deficiencias detectadas y evaluar posteriormente su efectividad. Material y método: se ha realizado un estudio prospectivo en las peticiones de estudios radiológicos remitidas por los 245 médicos de los 12 centros de AP y de 6 servicios de AE realizadas en el Servicio de Radiología de referencia del Hospital General Universitario "Reina Sofía" de Murcia. Previamente se ha cumplimentado un cuestionario para conocer la percepción sobre el uso de la radiología músculo-esquelética, y posteriormente se han analizado las peticiones radiológicas (simples y complejas), valorando su cumplimentación e indicación según la guía clínica de la Comisión Europea. El análisis estadístico ha consistido El análisis ha consistido en comparación de grupos mediante contrastes de igualdad de medias con el test de la t-student. La comparación de grupos se abordó también de forma multivariante con un análisis discriminante. La validación del cuestionario se hizo con un análisis factorial obteniendo las dimensiones y componentes principales. La relación entre variables cualitativas se hizo mediante contrastes de independencia con tablas de contingencia y el test de la χ2 de Pearson. Este análisis se complementó con un análisis de residuos. Se han considerado significativos los valores de p menor de 0,05 (p<0,05). Resultados: los médicos reconocen ausencia de comunicación con los radiólogos de referencia, escasa utilización de las guías de referencia y desconocimiento de las dosis de radiación de las pruebas de imagen solicitadas. Se determinan diferencias estadísticamente significativas entre AP y AE en el tipo de petición radiológica (p<0,001), procedencia e identificación del médico solicitante (p<0,001), cumplimentación de la información clínica (p<0,001), sospecha diagnóstica y antecedentes relevantes (p<0,001). No se han determinado diferencias significativas en el seguimiento de las guías de referencia identificándose un porcentaje escaso de técnicas consideradas indicadas en AP (26’9%) y en AE (15’5%) aunque el 32% de las indicaciones no están recogidas en las guías y en el 38% no se pueden valorar por información clínica insuficiente en las peticiones. En las peticiones de técnicas complejas, en AE se consideran adecuadas (71’5%) con 22% de indicaciones no recogidas en las guías. En AP sólo el 11% se consideran “indicadas”. Tras la intervención realizada se determinan mejorías estadísticamente significativas en la cumplimentación de las peticiones (p<0,001), interconsultas al radiólogo (p<0,001), valoración de los estudios por el mismo (p<0,001) y mayor adecuación a las guías (p<0,05). Conclusiones: las peticiones radiológicas muestran escasa cumplimentación de información clínica en donde un formato electrónico adecuado contribuiría a reducir estas deficiencias. Los médicos prescriptores reconocen la ausencia de comunicación con el radiólogo de referencia y las dosis de radiación de los estudios. Los médicos no utilizan las guías de referencia al solicitar un estudio radiológico. Las medidas de intervención aplicadas consiguen disminuir las deficiencias detectadas en la comunicación con el radiólogo, en la cumplimentación de las solicitudes radiológicas, contribuyendo al aumento de las peticiones “indicadas” según las guías de referencia, a la reducción de la radiación administrada al paciente y del coste sanitario.   SUMMARY Aims: to determine the characteristics of radiological requests, in cases of musculoskeletal pathologies, made by both Primary Care (PC) and Specialist Care (SC) medical practitioners from Healthcare Sector VII of the Region of Murcia, Spain, and their degree of suitability as per the European Commission guidelines, in order to propose areas of intervention according to the deficiencies detected and subsequently, to assess their effectiveness. Material and Method: a prospective study was carried out on requests for radiological examinations by 245 medical practitioners from 12 PC and 6 SC centres made to the reference Radiology Service at the General University Hospital "Reina Sofía" in Murcia, Spain. Previously, a survey had been performed to canvas opinions regarding the use of musculoskeletal radiology, subsequently the radiological requests (simple and complex) were analysed, examining aspects such as completeness and indication according to European Commission clinical guidelines. The statistical analysis involved group comparison via Student´s t-test for equality of means. Group comparison was also approached via discriminant multivariate analysis. The survey was validated via factorial analysis, thus obtaining the main components and dimensions. Relationships between qualitative variables were achieved via independent contrast methods using contingency tables and Pearson´s χ2 test. This analysis was complemented with residual analysis. P values below 0.05 (p<0.05) were considered significant. Results: the medical practitioners recognised a lack of communication with radiologists, poor use of the reference guidelines and unfamiliarity with the appropriate dose of radiation required for the images requested. Statistically significant differences were determined between PC and SC in terms of the type of radiological request (p<0.001), origin and identification of the requesting practitioner (p<0.001), completeness of clinical information (p<0.001), as well as for diagnostic suspicion and relevant medical history (p<0.001). No significant differences were found regards following reference guidelines, wherein a low number of techniques considered to be indicated were identified for PC (26.9%) and SC (15.5%) although 32% of the indications are not covered in the guidelines and 38% could not be evaluated due to insufficient clinical information provided in the requests. In requests for complex techniques, those from SC were considered adequate (71.5%) with 22% of the indications not covered by the guidelines. For PC, only 11% were considered to be indicated. Following this intervention, statistically significant improvements were determined in terms of completeness of requests (p<0.001), consultations made with radiologists (p<0.001), evaluation of radiological examinations by the radiologist (p<0.001) and greater adhesion to guidelines (p<0.05). Conclusions: radiological requests show poor levels of completeness regarding clinical information whereby an appropriate electronic format would contribute to reducing such deficiencies. Prescribing doctors recognize the lack of communication with reference radiologists and unfamiliarity with the doses of radiation for the techniques requested. Medical practitioners do not use the reference guidelines when requesting x-rays. The intervention methods applied in this study managed to diminish the deficiencies detected in communication with radiologists, while improving the completion of radiological request forms, thus contributing to an increase in requests considered to be indicated according to the reference guidelines and a reduction in the levels of radiation administered to patients, as well as reduced healthcare costs.
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    Tratamiento quirúrgico de lesiones acromioclaviculares agudas : estudio comparativo entre técnica artroscópica (sistema TightRope(R))y técnica mini-invasiva(sistema TwinTail(R))
    (2015-12-16) Cano Martínez, José Antonio; Moreno Cascales, Matilde; Fernández-Villacañas Marín, Miguel Ángel; Departamento de Anatomía Humana y Psicobiología
    OBJETIVO: Realizar un estudio comparativo entre técnica artroscópica (Sistema Tight-Rope® con un solo implante) y técnica mini-invasiva (Sistema Twin Tail®) para el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares agudas. MATERIAL Y MÉTODO: Luxaciones acromioclaviculares agudas recibidas en el Hospital los Arcos del Mar Menor durante el período que abarca de Enero del año 2010 a Mayo del año 2013, ambos inclusive. A todos los pacientes se les han realizado radiografías de estrés (proyecciones de Zanca y de Alexander) incluyendo el lado sano. Todos los pacientes han completado durante su seguimiento (entre uno y cuatro años) el test de Constant (CS), el Simple Shoulder Test (SST) y Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) así como un test específico de articulación acromioclavicular denominado Acromioclavicular Joint Instability (ACJI). Se ha registrado la aparición de complicaciones, inestabilidades y la relación estadística entre los diversos parámetros clínico-radiológicos. RESULTADOS: Cincuenta y nueve pacientes (45 hombres y 14 mujeres) con una edad media de 26,79±10,26 años han cumplido los criterios de inclusión y han sido evaluados (seguimiento medio de 26,48±12,28 meses). Treinta han sido intervenidos mediante sistema mini-invasivo (tiempo quirúrgico medio de 80±12,5 minutos) y veintinueve mediante sistema artroscópico (tiempo quirúrgico medio de 45±8,3 minutos). El lado derecho se afectó en el 45,8% de los casos y el mecanismo causal mas frecuente han sido los accidentes deportivos con un 55,9% de los casos seguido de los accidentes de tráfico con un 30,5%. El tipo de Rockwood más frecuente ha sido el tipo V con 27 casos seguido del tipo III con 26 casos. La distancia media acromioclavicular en el lado sano ha sido de 3,88±2,66 mm y de 11,16±6,24 mm en el lado patológico. La distancia media coracoclavicular en lado sano ha sido de 8,22±1,27 mm y de 15,42±4,85 mm en el lado patológico. La distancia media acromioclavicular horizontal en lado sano ha sido de 1,59±1,25 mm y de 7,02±4,1 mm en el lado patológico. El sistema artroscópico obtiene valores de 95,65±5,25 en CS, 11,28±0,67 en SST, 7,57±5,24 en DASH y 88,65±12 en ACJI, presentando un 55% de inestabilidades en el plano vertical y un 72,4% en el plano horizontal. El sistema mini-invasivo obtiene valores de 97,56±3,16 en CS, 11,86±0,34 en SST, 1,98±3,17 en DASH y 94,16±4,92 en ACJI, presentando un 26,6% de inestabilidades en el plano vertical y un 56,6% en el plano horizontal. Hemos tenido que revisar once pacientes (18,6%), diez de las cuales han acontecido en el sistema artroscópico. La causa más frecuente de revisión ha sido la recidiva de la deformidad y la artrosis sintomática de la articulación acromiclavicular. La complicación mas frecuente ha sido la aparición de calcificaciones (28,8%) seguida de los cambios degenerativos (18,8%). No encontramos relación entre el mecanismo de producción y el sexo con la aparición de complicaciones. Hemos detectado que el lado izquierdo se complica más que el lado derecho. Existe una correlación positiva entre el desplazamiento vertical y horizontal de la clavícula. El 87,95% de los pacientes ha estado satisfecho o muy satisfecho con los resultados de su cirugía. CONCLUSIONES: El tratamiento mini-invasivo es mejor que el artroscópico para el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares agudas ya que consigue una reducción articular más estable y duradera, mejor puntuación en los test clínicos, menor número de complicaciones y tasa de reintervenciones. OBJECTIVE: To conduct a comparative study between the arthroscopic technique (Tight - Rope® system with a single implant) and the mini - invasive technique (Twin Tail® System) for the treatment of acute acromioclavicular dislocations. MATERIALS AND METHODS: Acute acromioclavicular dislocations attended by doctors in the Arcos del Mar Menor Hospital during the period from January 2010 to May 2013 inclusive. During the patients follow up monitoring (between 1 and 4 years) all of them underwent stress radiographs (Zanca and Alexander projections) including the healthy side. All patients completed the Constant test (CS), the Simple Shoulder Test (SST), Arm Disabilities test, Shoulder and Hand test (DASH) as well as a specific test of the acromioclavicular joint known as the Acromioclavicular Joint Instability test ( ACJI ). The appearance of complications, instability and the statistical relationship between the various clinical and radiological parameters have all been recorded. RESULTS: Fifty-nine patients (45 men and 14 women) with an average age of 26.79 ± 10.26 have met the inclusion criteria and were evaluated (average follow-up period of 26.48 ± 12.28 months). Thirty have been operated on using the mini-invasive system (average operating time in minutes 80 ± 12.5) and twenty using the arthroscopic system (average operating time in minutes 45 ± 8.3). The right side was affected in 45.8% of cases with the most common cause of injury being sports accidents with 55.9% of cases, followed by traffic accidents with 30.5%. The most common Rockwood type has been the V type with 27 cases followed by type III with 26 cases. The average distance acromioclavicular on the healthy side was 3.88 ± 2.66 mm and 11.16 ± 6.24 mm on the pathological side. The average coracoclavicular distance on the healthy side was 8.22 ± 1.27 mm and 15.42 ± 4.85 mm on the pathological side. The average horizontal distance on the acromioclavicular healthy side was 1.59 ± 1.25 mm and 7.02 ± 4.1 mm on the pathological side. The arthroscopic system obtained values of 95.65 ± 5.25 in the CS test, 11.28 ± 0.67 in the SST test, 7.57 ± 5.24 in the DASH test and 88.65 ±12 in the ACJI test, offering a 55% degree of instability in the vertical plane and 72.4% in the horizontal plane. The mini-invasive system obtained values of 97.56 ± 3.16 in the CS test, 11.86 ± 0.34 in the SST test, 1.98 ± 3.17 in the DASH test and 94.16 ± 4.92 in the ACJI test, presenting a 26.6% degree of instability in the vertical plane and 56.6% in the horizontal plane. We have had to re-assess eleven patients (18.6%), ten of which after the arthroscopic system. The most common reason for re-assessment was the recurrence of the deformity and symptomatic osteoarthritis of the acromiclavicular joint. The most frequent complication was the appearance of calcifications (28.8%) followed by degenerative changes (18.8%). We found no relationship between the mechanism of production and sex with the onset of complications. We have detected that the left side is more complicated than the right side. There is a positive correlation between the vertical and horizontal displacement of the clavicle. 87.95% of patients have been satisfied or very satisfied with the results of their surgery. CONCLUSION: The mini - invasive treatment is better than the arthroscopic treatment of acute acromioclavicular dislocations since it achieves a more stable and long-lasting articular result upon the dislocation, better scores in the clinical tests and fewer complications and a lower reoperation rate.
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    Valor diagnóstico de la exploración física en la patología del hombro doloroso
    (2017-01-13) Moreno Fernández, José Manuel; Santonja Medina, Fernando; Martínez Martínez, Francisco; Escuela Internacional de Doctorado
    El objetivo principal de esta tesis doctoral fue determinar un protocolo de exploración física del hombro doloroso consistente en una secuencia de maniobras ortopédicas especiales que permita realizar un diagnóstico de presunción lo más preciso posible. Para ello se analizó la fiabilidad inter-observador y la validez de las pruebas físicas de exploración del hombro de acuerdo a los hallazgos patológicos encontrados en la resonancia magnética. Una muestra de 56 pacientes con dolor de hombro fueron explorados por dos traumatólogos expertos y se analizó la fiabilidad inter-observador de la medición con goniómetro de la movilidad activa (abducción en el plano escapular y rotaciones interna y externa), de las pruebas de palpación (troquíter, corredera bicipital y articulación acromio-clavicular) y de las maniobras ortopédicas especiales del hombro (arco doloroso, rascado de Apley, Jobe, full-can test, signo de encogimiento, caída del brazo, Hawkins, signo de Neer, Yocum, aducción horizontal forzada, abrazo del oso, presión contra el vientre modificada, despegamiento contrarresistencia modificada, Yergason, Speed, Speed dinámica y compresión activa). Posteriormente se exploraron 214 pacientes con omalgia obteniendo los hallazgos de resonancia magnética en 190 de ellos, realizando de esta manera un estudio de precisión diagnóstica. Tras el análisis de los resultados se pudo concluir que la exploración física del hombro doloroso por exploradores expertos y entrenados cumple con los niveles aceptables de fiabilidad inter-observador para su empleo en la práctica clínica. La medición del balance articular activo del hombro mediante goniómetro presenta una excelente fiabilidad inter-observador, mientras que las pruebas de palpación de troquíter, corredera bicipital y acromio-clavicular presentan una fiabilidad inter-observador entre buena o muy buena, al igual de la mayoría de las maniobras ortopédicas especiales utilizadas en este estudio, excepto las pruebas de Rascado de Apley en rotación externa, Yocum, aducción horizontal forzada y del abrazo del oso cuya fiabilidad inter-observador es moderada. La presencia de dolor nocturno es indicativo de lesión del manguito rotador en más del 90% de los que lo presentan, mientras que si no está presente podremos descartar una rotura tendinosa de espesor parcial de esta estructura. Una mujer entre 50 y 70 años es más probable que presente una bursitis subacromial-subdeltoidea, pero si es un hombre de la misma edad es más frecuente que presente una rotura parcial del supraespinoso. El antecedente traumático en personas mayores de 50 años es un factor predictivo de síndrome de pinzamiento subacromial. Una prueba de Hawkins o signo de Neer negativos pueden descartar la rotura parcial del manguito rotador, siendo la prueba de Jobe también de utilidad para el diagnóstico de la rotura de espesor total del manguito rotador del hombro. La presencia de un arco doloroso sobre los 120º de abducción es sugerente de una rotura del tendón de la porción larga del bíceps. La combinación de los datos de la anamnesis, como la edad del paciente, junto con la exploración física del hombro doloroso mejora la precisión diagnóstica para el síndrome de pinzamiento subacromial del hombro. De esta manera, un paciente con omalgia mayor de 50 años con dolor a la palpación del troquíter es indicativo de síndrome de pinzamiento subacromial en más del 95% de los casos, mientras que sugiere una rotura del supraespinoso en casi el 80% de los pacientes. Sin embargo, si el paciente es menor de 60 años, no tiene dolor a la palpación en el troquíter y el signo de Neer junto a la prueba de aducción horizontal forzada son negativas, podremos descartar en un 80% de los pacientes una rotura completa del manguito de los rotadores. ABSTRACT The objective of this doctoral thesis was to create a physical examination protocol for patients with painful shoulder. This protocol consisted on a sequence of specific orthopedic maneuvers that allow the physician to establish a diagnosis as accurate as possible. For this purpose, inter-observer reliability and diagnostic accuracy of physical examination were analyzed by comparison with the magnetic resonance pathologic findings. A sample of 58 patients with painful shoulder were examined by two expert orthopedic surgeons. It was analyzed and the inter-observer reliability of active motion (measure with the help of a goniometer of abduction and internal/external rotations), palpation tests (greater tuberosity of humerus, bicipital groove and acromioclavicular joint) and specific orthopedic shoulder maneuvers (painful arc test, Apley scratch test, Jobe, full-can test, shrug sign, drop-arm test, Hawkins, Neer sign, Yocum, forced horizontal adduction, bear-hug test, modified belly-press test, modified resisted lift-off test, Yergason, Speed, dynamic Speed and active compression). Then 214 patients with shoulder pain were examined obtaining the magnetic resonance findings in 190 in order to achieve a diagnostic precision study. After the analysis of the results it was concluded that the physical examination of the shoulder pain by trained expert physicians has an acceptable level of inter-observer reliability for clinical practice. The measure of active range of motion of the shoulder by using a goniometer offers an excellent inter-observer reliability. The palpation tests showed an inter-observer reliability good/very good, as well as the majority of specific orthopedic maneuvers used in this study, with the exception of scratch Apley test in external rotation, Yocum, forced horizontal adduction and bear-hug test (only moderate inter-observer reliability). The presence of shoulder night pain is indicative of rotator cuff injury in more than 90% of the cases. The absence of it can exclude rotator cuff lesion. A 50-70 year-old woman is more likely to have subacromial bursitis. A man of the same age is more likely to have a partial tear of rotator cuff. Traumatic antecedent in people over 50 years old is a predictive factor for subacromial impingement syndrome. A negative Hawkins test or Neer sign can exclude partial tear of rotator cuff. The Jobe test is also useful for the diagnosis of full thickness rotator cuff tear. A painful arc over the 120 degrees of abduction suggests a long head of bicipital tendon tear. The combination of data related to age and physical examination in painful shoulder improves the diagnosis accuracy for subacromial impingement syndrome. Therefore, a patient with painful shoulder over 50 years old with pain at the greater tuberosity of humerus area by palpation suggests subacromial impingement syndrome in more than 95% of cases. Neverhteless, if the patient is less than 60 years old, has negative greater tuberosity palpation test and negative Neer sign with negative forced horizontal adduction, a full thickness rotator cuff tear can be excluded in 80% of cases.