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    Calidad de vida, doppler lineal y presión trascutánea de oxígeno en pacientes tratados mediante revascularización percutánea en miembros inferiores
    (2014-11-24) Bernal Páez, Fernando Luis; Alcaraz Baños, Miguel; Facultad de Medicina
    Introducción: la valoración de la eficacia de la revascularización conseguida tras la Angioplastia Transluminal Percutánea (ATP) se realiza mediante el estudio con ultrasonidos (Doppler). Sin embargo, el éxito de la ATP evaluada a través del Doppler, no siempre conlleva el incremento de oxígeno en las porciones más distales de la extremidad tratada, ni la mejoría clínica de los pacientes tratados. Objetivos: se pretende evaluar la eficacia de la revascularización conseguida con la ATP en pacientes diabéticos con isquemia crónica de miembro inferior mediante el cuestionario de calidad de vida SF-36, y determinar su correlación con la determinación de la presión transcutánea de oxigeno (TcpO2), el índice tobillo-brazo (ITB) y el grado de estenosis arterial. Materiales y Métodos: se ha realizado un estudio prospectivo que incluye a 350 pacientes consecutivos remitidos a la unidad de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” de Murcia (desde el 01/07/2008 al 01/01/2014) para estudio por isquemia crónica crítica de miembro inferior. Los pacientes se han evaluado mediante el cuestionario de calidad de vida SF-36, Doppler lineal de las arterias tibial posterior y dorsal pedia, el ITB, la TcpO2 y el grado de estenosis arterial mediante estudios radiológicos y, en su caso ATP posteriormente. Un total de 172 pacientes se consideraron candidatos para la realización de ATP, y suponen 179 extremidades inferiores tratadas que conforman este estudio, ya que en 7 pacientes el tratamiento bilateral. Resultados: el tratamiento mediante angioplastia transluminal muestra el incremento significativo de la calidad de vida de los pacientes tratados (p<0,001) determinado mediante el cuestionario de calidad de vida SF-36; además, mientras que la mejoría de la categoría Función Física se ha correlacionado con el incremento de la TcpO2 (p<0,001), la mejoría de la categoría Función Social se ha correlacionado con el incremento del ITB (p<0,001). El análisis estadístico muestra una escasa correlación entre las dos técnicas empleadas (TcpO2 e ITB), mostrando que ambas técnicas valoran parámetros diferentes que sólo se correlacionan en los casos en los que aumentan conjuntamente debido a la mejoría del paciente. Por ello, la posibilidad de determinación de la TcpO2 en todos los pacientes, la ausencia de falsos positivos, negativos como sucede en la determinación del ITB y su correlación estadística con la mejoría de la Función Física en la calidad de vida de los pacientes tratados refleja la importancia de la determinación de la TcpO2 como el mejor parámetro en la valoración de estos pacientes. Conclusión: este estudio confirma la mejoría clínica obtenida tras la ATP en la isquemia crónica de miembro inferior, señalando que el aumento de la TcpO2 tiene un significado fisiológico de revascularización microvascular en el miembro tratado que puede considerarse como un factor pronóstico en la evolución de los pacientes tratados. Abstract. Introduction: the efficacy of Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) in achieving revascularization is assessed via ultrasound (Doppler). However, the success of PTA assessed via Doppler does not always display an increase in oxygen in the more distal portions of extremities treated, nor clinical improvements in patients undergoing treatment. Aims: to assess the efficacy of PTA in achieving revascularization in diabetic patients with chronic lower limb ischemia via the SF-36 Quality of Life questionnaire and determine its correlation with the measurement of Transcutaneous Oxygen Pressure (TcpO2), the Ankle-Brachial pressure Index (ABPI) and the degree of arterial stenosis. Material & Method: a prospective study was performed involving 350 patients consecutively admitted to the Vascular Radiology intervention Unit of the “Virgen de la Arrixaca” University Hospital in Murcia, southern Spain (from 01/07/2008 to 01/01/2014) due to chronic critical lower limb ischemia. These patients were assessed using the SF-36 Quality of Life questionnaire, lineal Doppler of the posterior tibial and dorsal pedis arteries, ABPI, TcpO2 and the degree of arterial stenosis via radiological methods and, when appropriate, followed up by PTA. A total of 172 patients were considered apt as candidates for PTA, from which 179 lower limbs were treated and thus included in the study, since 7 patients were admitted for bilateral treatment. Results: treatment via PTA provides a significant increase in quality of life in treated patients (p<0.001) as determined via the SF-36 Quality of Life questionnaire; furthermore, while the improvements registered under the category Physical Functionality proves to be correlated with TcpO2 (p<0.001), the improvements in Social Functionality are correlated with the increase in APBI (p<0.001). The statistical analysis shows a low level of correlation between two of the techniques utilized (TcpO2 and APBI), proving that both methods assess different parameters which are only correlated in those cases in which values increase jointly due to overall improvements in patients. As a result, the chances of determining TcpO2 in all patients, the absence of false positives/negatives, as commonly occurs with APBI, and the statistical correlation with improvements in Physical Functionality as part of the quality of life of treated patients reflects the importance of determining TcpO2 as the ultimate parameter in the assessment of such patients. Conclusion: the present study confirms the clinical improvements achieved following PTA treatment of chronic lower limb ischemia, highlighting the fact that increases in TcpO2 provide a physiological indication of microvascular revascularization in treated limbs and may prove to be a determining factor in the prognosis of treated patients.
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    Conferencia 'Interacción neurona-glía durante la isquemia del sistema nervioso'
    (2011-05-11) Urbina, Luis
    Conferencia 'Interacción neurona-glía durante la isquemia del sistema nervioso', a cargo de Eduardo Daniel Martín Montiel, Universidad de Castilla-La Mancha. Salón de Grados de la Facultad de Medicina. Campus de Espinardo.
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    Control de pacientes con problemas isquémicos en miembros inferiores
    (Servicio de Publicaciones - Universidad de Murcia, 2002) Armero Barranco, David; Alcaraz Baños, Miguel; Bernal Páez, Fernando Luis; Felices Abad, José Manuel
    La isquemia de miembros inferiores, es una patología frecuente entre los pacientes que acuden a una unidad de Radiología Vascular para ser diagnosticados y/o tratados. La exploración mediante doppler lineal (realizada en nuestro centro por el personal de enfermería) para problemas circulatorios en miembros inferiores, junto con la angiografía también de miembros inferiores, son las exploraciones que mas frecuentemente realizamos en estos pacientes. Objetivo: Se pretende determinar un posible valor predictivo entre la disminución del flujo sanguíneo poplíteo y la estenosis de la arteria femoral superficial mediante la utilización de doppler lineal (índice poplíteo) arteriografía digital de miembro inferior (grado de estenosis en dicha arteria). Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de 72 pacientes, todos ellos con clínica de claudicación intermitente en miembro inferior, a los que se les ha realizado estudio con Doppler lineal y estudio arteriográfico para determinar el tipo y grado de las lesiones de isquemia inferiores. El 80'55 % de los pacientes son varones (58/72) y el 19'45 % mujeres (14/72), con unas edades comprendidas entre los 33 y los 86 años de edad (media de 64 años). Según los datos que se desprenden de los informes angiográficos, se establece una clasificación atendiendo al porcentaje de estenosis de la arteria femoral en cuatro grados (1, 2, 3 y 4 como obstrucción total)que se han correlacionado con la clínica de claudicación intermitente (clasificación de Fontaine) y con los valores obtenidos mediante Doppler lineal (Índice Tobillo/Brazo) Resultados: En cuanto a los factores de riesgo para padecer enfermedad vascular en la serie estudiada obtenemos las siguientes cifras: el 52 % de los pacientes son diabéticos con tratamiento médico (38/72), de los cuales el 44% precisa de la administración de insulina, situación en la que se encuentran el 55'5 % de todas las mujeres analizadas en este estudio; el 36% de los pacientes son hipertensos con tratamiento y el 33 % son fumadores; además, el 11% se encuentran con elevados niveles de colesterol en sangre por lo que reciben tratamiento médico. Los resultados radiológicos obtenidos en las respectivas arteriografías ponen de manifiesto 90 lesiones diferentes (1'25 lesiones/paciente) en el territorio de la arteria femoral superficial: 46 lesiones se localizan en miembro inferior derecho y 44 lesiones en el inferior izquierdo. En miembro derecho se han puesto de manifiesto 18 lesiones tipo IV que presentan un índice poplíteo medio de 0'577; 5 lesiones tipo III con índice poplíteo medio de 1'02; 16 lesiones tipo II con un índice de 0'98 y 7 lesiones tipo I con índice medio de 0'895. En miembro izquierdo se han determinado 19 lesiones tipo IV con un índice poplíteo medio de 0'655; 6 lesiones de tipo III con un índice medio de 0'731; 12 lesiones tipo II con índice 1'0225 y 7 pacientes tipo I con un índice medio de 0'844. Los valores globales dan como resultado un índice medio poplíteo de 0'61 para las lesiones tipo IV, 0'86 para las lesiones tipo III, 1'00 para las lesiones tipo II y 0'87 para las lesiones tipo I. Conclusiones: los resultados muestran que cuanto más bajos son los índices poplíteos obtenidos (( 0'65), tanto mayor es la probabilidad de presentar una lesión grave (Tipo IV) en la arteria femoral superficial de ese miembro. Igualmente existe una correlación proporcional entre el grado de claudicación intermitente en pacientes con isquemia crónica de miembros inferiores y el índice tobillo/brazo a nivel de pulso tibial posterior. Nuestro estudio pone de manifiesto que cuanto más cercano está el ITB a la unidad, mejor situación clínica presenta el paciente; por el contrario, cuanto más cercano está el ITB al cero, peor será la situación clínica que presentará el enfermo.
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    Mecanismos fisiopatológicos del remodelado y la calcificación arterial en la cardiopatía isquémica
    (2016-12-15) Jover García, Eva; Marín Ortuño, Francisco; Valdés Chavarri, Mariano; Hernández Romero, Diana; Facultad de Medicina
    Antecedentes. La calcificación vascular es un factor de riesgo cardiovascular independiente y frecuentemente asociado a otras condiciones clínicas como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, uso de anti-vitaminas K, envejecimiento y enfermedades congénitas. Es el elemento anatomopatológico de la lesión aterosclerótica tipo Vb según Stary. La tomografía coronaria computarizada (TCC) y la escala Agatston permiten la valoración cuantitativa del calcio coronario (CAC). La mineralización vascular y la diferenciación de la célula de músculo liso vascular (CMLV) hacia fenotipos osteoblásticos son características fisiopatológicas y resultan de la pérdida de inhibidores de la calcificación (proteína Gla de la matriz carboxilada, cMGP) y la hiperfosfatemia (HPM). Calumenina, un inhibidor endógeno de la gamma-carboxilación, y las enzimas prolil-lisil oxidasa y lisil oxidasa (PLOD y LOX) implicadas en el ensamblaje y entrecruzamiento del colágeno en la matriz extracelular, deben participar en el desarrollo de la calcificación vascular. Objetivos: i) Estudiar la relevancia del polimorfismo rs1043550 afectando la región 3’-UTR del gen CALU y evaluar la participación de calumenina y su regulación en el proceso de la calcificación vascular, ii) Analizar el papel de la MEC en un modelo celular de calcificación vascular en cultivos primarios de CMLV humana y de ratón, y iii) Comparar los efectos de la warfarina y el acenocumarol, sobre la mineralización y activación del programa de diferenciación osteoblástica también en CMLV. Metodología. Se reclutó pacientes ambulatorios y estables del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia, España) para estudiar la asociación entre el SNP CALU rs1043550 y la CAC valorada mediante TCC y puntuación Agatston. Tejido arterial se embebió en parafina para estudio histológico de mineralización (tinción Alizarin Red), inmunohistoquímica para calumenina y MGP en asociación con la variante alélica de CALU. Se clonó la región 3’UTR de CALU en vectores plasmídicos pGL3 Basic conteniendo el gen LUC (p3U-CALUa) y se utilizó la mutagénesis dirigida para producir la forma polimórfica (p3U-CALUg). Los ensayos luciferasa se realizaron en células endoteliales HUVEC y CMLV. Se desarrolló un modelo in vitro de calcificación en CMLV humana durante 2-18 días basado en una HPM a base de fosfato inorgánico. Eventualmente, se utilizó CMLV de ratón (CMLVr) silvestre o transgénica para la sobreexpresión de LOX o agentes químicos específicos para inhibir las actividades PLOD y LOX/LOXL; así como dosis sub-terapéuticas de warfarina y acenocumarol para evaluar su efecto en la calcificación. Se utilizó qPCR para el estudio de los genotipos, la expresión génica de genes osteoblásticos y miRNAs. Mediante SDS-PAGE y western blot se valoró la síntesis de proteínas. El calcio depositado se recogió sobre solución ácida para valoración cuantitativa por el método de la o-cresoftaleína o se visualizó mediante tinción von Kossa. Resultados. El alelo silvestre del SNP CALU rs1043550 se asoció con CAC elevada y lesión coronaria severa. El estudio histológico también evidenció un mayor grado de calcificación residual en los tejidos de pacientes homocigóticos para el alelo silvestre, menor marcaje de calumenina y MGP. La actividad luciferasa ensayada en HUVEC y CMLV fue un 30% menor en las células transfectadas con p3U-CALUg. Ello sugiere que CALU rs1043550 es funcional y desestabiliza el mRNA CALU. Además, calumenina se sobreexpresó en las etapas tempranas de la calcificación, reprimiéndose posteriormente. Ello se asoció con un incremento progresivo de la calcificación, la represión del fenotipo CMVL (SM22-) y la sobreexpresión y síntesis de marcadores de diferenciación osteoblástica (BMP2, RUNX2, SP7/Osterix, CTNNB1 y BGLAP/osteocalcina). La HPM se asoció, además, con la activación de vías secretoras de calumenina y su co-localización con los depósitos de calcio. El descenso de calumenina se asoció con la síntesis de osteocalcina y cMGP que sugieren la restauración de la gamma-carboxilación en las fases tardías de la calcificación. La forma carboxilada de osteocalcina es la única capaz de participar en la maduración de la matriz extracelular mineralizada. Adicionalmente, se describió una regulación de calumenina dependiente de miRNAs. Se predijo con sistemas bioinformáticos potenciales sitios de unión a 3’UTR CALU para los miR-132 y miR-218 y se evidenciaron con vectores de expresión. Ambos miRNA están reprimidos durante las etapas tempranas de la calcificación de la CMLV, coincidiendo con la sobreexpresión de CALU. Ensayos miRNA mimic sugirieron una estricta regulación de miR-218 y una regulación negativa tanto de la expresión y la síntesis de calumenina como de la expresión de BMP2, en asociación con una menor mineralización. Adicionalmente se ha demostrado que la sobreexpresión de LOX y su inhibición (BAPN) se asociaron con una inducción o inhibición de la calcificación y la diferenciación de la CMLV, respectivamente. Igualmente, la inhibición de la actividad PLOD (2,2’-dipiridil) se asoció con menores valores de calcio y diferenciación osteoblástica. La MEC debe constituir un soporte mecánico, un substrato de mineralización y debe participar en procesos de comunicación y diferenciación celular. Finalmente, la utilización de warfarina o acenocumarol resultó en una mineralización exacerbada pero mostraron diferencias en la expresión de marcadores de diferenciación en comparación con la HPM control. Acenocumarol es un buen agente para acelerar la mineralización. Como en el condroblasto hipertrófico, la sobreexpresión y síntesis de calumenina se pospuso en las CMLV tratadas con acenocumarol. Abstract Background. Vascular calcification is an independent cardiovascular risk factor and it is frequently associated with clinical conditions such as diabetes, chronic kidney disease, anti-vitamin K drugs, ageing and congenital diseases. Vascular calcification is the main anatomopathological characteristic feature of advanced atherosclerotic lesion type Vb according to Stary’s classification. Combination of coronary computerized tomography (CCT) and Agatston score allows quantification of coronary artery calcification (CAC). Mineralization and vascular smooth muscle cell (VSMC) differentiation into osteoblast/chondroblast-like cells are physiopathological characteristics and result from the lack of vascular calcification inhibitors (carboxyated matrix Gla protein, cMGP) and hyperphosphatemia (HPM). Calumenin, an endogenous inhibitor of gamma-carboxylation, as well as both prolil-lysil oxidases and lysil oxidases (e.g.: PLOD and LOX) involved in collagen assembly and cross-linking, may contribute to the development of vascular calcification. Aims. We aimed: i) to assess the role of a single nucleotide polymorphism (SNP) rs1043550 in the 3’-untranslated region (UTR) CALU as well as the role of calumenin during vascular calcification, ii) to explore the role of MEC in a vascular calcification cell model using human and mouse VSMC, and iii) to compare warfarin and acenocumarol effects on VSMC focusing on mineralization and osteoblast differentiation. Methods We recruited prospective steady and stable patients from the Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia, Spain) to study the relationship between SNP CALU rs1043550 and CAC assessed by TCC and Agatston score. Arterial tissues were paraffin-embedded for histological assessment of mineralization (Alizarin Red), calumenin and MGP immunohistochemistry, both in association with the underlying CALU allelic variant carriage. TA-cloning was performed to insert 3’UTR CALU in a pGL3 Basic reporter plasmid vector backbone containing LUC gene (p3U-CALUa), and on-site directed mutagenesis was performed to obtain CALU rs1043550 polymorphic variant (p3U-CALUg), thereafter. Luciferase assays were performed in endothelial cells (HUVEC) and VSMC. Human VSMC were used to assess in vitro vascular calcification by using inorganic phosphate HPM conditioning during 2-18 days. VSMC (mVSMC) isolated from wild-type or transgenic mice were used to explore the role of LOX-overexpression on in vitro vascular calcification and chemical inhibitors for evaluating PLOD and LOX/LOXL activities. Sub therapeutic doses of warfarin or acenocumarol were also used for evaluation in calcification involvement. Gene expression was assessed by qPCR. SDS-PAGE and western blot were performed to confirm protein synthesis. Calcium amount from cell monolayers was collected into aqueous acid solutions and quantified by o-cresophtalein method or visualized by Von Kossa staining on cell monolayers. Results. Wild-type allele carriage for SNP CALU rs1043550 was associated with high CAC and lesion severity. Histological analysis in femoral tissues also demonstrated higher residual calcification but lower calumenin and MGP in wild-type homozygous carriers. Moreover, luciferase activity was 30% lowered in p3U-CALUg transfected cells. Accordingly, SNP CALU rs1043550 can impair the stability of mRNA CALU, therefore suggesting that SNP CALU rs1043550 could have functional and protective effects in the vascular calcification scenario. Moreover, calumenin expression and synthesis profile showed an overexpression in early calcification stages of VSMC and it was down-regulated thereafter. Calumenin regulation during calcification was concomitant with progressive increased mineralization, VSMC phenotype repression (SM22-) and osteoblast markers over-expression (BMP2, RUNX2, SP7, CTNNB1 and BGLAP/osteocalcin). Lowered intracellular calumenin was found concordant with a modest CALU gene repression. Moreover, HPM was associated with the activation of calumenin secretory pathways resulting in calumenin release into the extracellular site and its co-localization with calcium deposits. Moreover, calumenin progressive decrease was associated with a progressive increase in osteocalcin and cMGP levels. Carboxylated osteocalcin is functional and mandatory for mineralized ECM maturation. In addition, calumenin regulation was demonstrated to be partially regulated by miRNA. Potential binding sites in 3’-UTR CALU were bioinformatically predicted for miR-132 and miR-218 and the miR-dependent regulation was confirmed using expression vectors. Both miRNAs were found down-regulated during the early stages of VSMC calcification in association with CALU expression and synthesis. Moreover miRNA mimic assays demonstrated a repression in calumenin at the protein and mRNA level, in BMP2 expression and a lowered mineralization. Moreover, LOX over-expression or its enzymatic activity inhibition (BAPN) were found to increase or decrease mineralization and VSMC differentiation into osteoblast-like cells, respectively. PLOD inhibition (2,2’-dipyridil) was also associated with lower calcium deposition and differentiation. MEC seems to contribute to vascular calcification by regulating cell communication and differentiation processes further than as a mineralization scaffold. Finally, warfarin and acenocumarol leaded to higher calcification than HPM control condition. Our results suggest that acenocumarol is more potent than warfarin, therefore suggesting it may be a good alternative to develop vascular calcification models in VSMC. Interestingly, acenocumarol was associated with an increased expression and synthesis of calumenin in later stages than HPM similarly to hypertrophic chondroblasts.
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