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    Cierre quirúrgico de ductus arterioso persistente en niños prematuros de menos de 1500 gramos
    (2016-06-13) Jiménez Aceituna, Antonio; Arribas Leal, José María; Escuela Internacional de Doctorado
    El ductus arterioso persistente (DAP) es uno de los problemas más frecuentes en recién nacidos prematuros. El cierre quirúrgico es una opción terapéutica en los niños con muy bajo peso al nacimiento con baja mortalidad y morbilidad. Material y método: Análisis retrospectivo de los pacientes intervenidos de DAP (100) con menos de 1500 gr. de peso en nuestro hospital entre enero de 2008-diciembre de 2013. Datos clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos se recogieron perioperatoriamente, y fueron analizados mediante un modelo de regresión logística Objetivos: 1) Analizar la incidencia y epidemiología de la cirugía de DAP en nuestra región. 2) Valorar que factores influyen en la mortalidad y morbilidad de estos pacientes y ver si alguno de estos factores podría usarse como determinante en el algoritmo de decisión terapéutica de estos pacientes Resultados: Del total de 100 pacientes, 59 fueron varones. La edad gestacional media fue de 26,1±1,8 semanas, con un peso medio al nacimiento de 823,5±191,1 gramos. La puntuación media en la escala Aristóteles completa de complejidad (ACCS) fue de 14,02±2,48 (rango 9-20). La mediana de edad para la cirugía fue de 15,5 días (RIC 25-75 de 11 a 21). Diecinueve de los 100 pacientes estudiados (19%) fallecieron intrahospitalariamente y uno de forma tardía tras el alta a domicilio. El porcentaje de prematuros diagnosticados de DAP fue del 7,9% y un 42,92% de los diagnosticados fueron intervenidos de cierre quirúrgico. En el análisis multivariado para mortalidad, los pacientes con mayor puntuación en la ACCS (p=0.0001; RR 2.8; IC (1.73-4.59)) y los que tenían menor edad en el momento de la intervención (p=0.04; RR 1.19; IC (1.01-1.42)) se relacionaron de forma significativa con una mayor mortalidad. Entre todos los factores de riesgo, la puntuación en el ACCS mostraba el mayor área bajo la curva (0,904) al analizarlos mediante curvas ROC, con el valor de corte optimo mayor o igual de 15. Al analizar la variable ACCS de forma dicotómica usando este valor hemos demostrado que el subgrupo con puntuación mayor o igual a 15 tenía un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Respecto a la edad en el momento de la intervención, el análisis por curvas ROC nos dio un valor de corte de 17 días. El análisis multivariado para las complicaciones inmediatas muestra como factores independientes la administración de drogas vasoactivas previo a la cirugía y la transfusión de plaquetas preoperatoria y postoperatoriamente. La correlación entre los valores de función ventricular antes y después de la intervención muestra una disminución significativa en la fracción de eyección de VI (FEVI) y el diámetro telediastolico de ventrículo izquierdo (DDVI) Conclusiones 1.-Nuestra población presenta una menor tasa de diagnostico y mayor tasa de cierre quirúrgico, aunque presenta una variabilidad interanual similares a otros estudios. 2.-La mortalidad y morbilidad asociada al cierre quirúrgico de DAP se asocia más al estado de prematuridad del paciente que a la propia cirugía. 3.-La puntuación en la escala ACCS es el factor más útil para predecir la mortalidad y morbilidad tras el cierre quirúrgico de DAP en recién nacidos prematuros, teniendo un mayor riesgo de mortalidad aquellos con 15 o más puntos en ACCS. En este grupo el manejo seria más conservador. 5.-Los días de espera hasta la realización de la intervención es el único factor modificable predictor de mortalidad. Según nuestros datos el momento ideal sería pasado el 17º día de vida. 6.-La función del ventrículo izquierdo sufre una disminución significativa tras el cierre quirúrgico en relación a la disminución de la precarga tras la intervención (disminución de DDVI y de FEVI). Patent ductus arteriosus (PDA) is one of the most common problems in preterm infants. Surgical closure is one of the therapeutic options in children with very low birth weight infants, with low mortality and morbidity. Methods: Retrospective analysis of all patients undergoing PDA (100) with less than 1500 gr. birth weight in our hospital between January 2008 and December 2013. Clinical, laboratory and echocardiographic data were collected, and a logistic regression model was used for analysis. Objectives: 1) To analyze the incidence and epidemiology of PDA surgery in our region. 2) To determine the outcomes after surgical ligation, and to identify preoperative risk factors for mortality to optimize patient selection and surgical timing. Results: 100 patients were review. There were 59 male and 41 female infants. The mean gestational age and birth weight was 26,1±1,8 weeks and 823,5±191,9 grams. The mean Aristotle Comprehensive Complexity Score (ACCS) at the time of PDA ligation was 14,02±2,48 (range, 9 to 20). The median age at surgery was 15,5 days (IQR, 11 to 21). Nineteen of the 100 patients studied (19%) died during hospitalization and one patient died later after hospital discharge. PDA was found in 7,9% of preterm infants born at our hospital. Of these, 42,92% underwent surgical ligation. On multivariate analysis independent predictors of mortality were higher ACCS (OR 2.8 (95% confidence interval, 1.73-4.59); p=0,0001) and younger age at operation (OR 1.19 (95% CI, 1.01-1.42); p=0,04). Among the risk factors ACCS showed the largest area under curve (0,904) by receiver-operating curve analysis with an optimal cut-off value greater than or equal to 15 with sensitivity of 94.45% and specificity of 74,7%. Using this cut-off value, our patients were divided in 2 groups: the group with greater than or equal to 15 score had a higher risk of mortality. Age at surgical ligation showed an area under curve of 0,68. Optimal cut-off value of surgical timing for mortality was less than 17 days. On multivariate analysis, independent predictors of early morbidity were preoperative vasoactive drugs perfusion and postoperative platelets transfusion. Correlation between ventricular function before and after surgery showed a significant decrease in left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular diastolic diameter (LVDD) Conclusions 1.-Our population has a lower rate of diagnosis and higher rate of surgical closure, but has a similar interannual variability compared to other studies. 2. Mortality and morbidity associated with surgical closure of PDA is related to prematurity status of the patient not to surgery itself. 3. ACCS is the most useful independent predictor of mortality in preterm infants undergoing PDA surgical ligation. The patient group with greater than or equal to 15 score had an increased risk of mortality. In this selected subgroup, a conservative treatment might the best option. 5. Age in days at PDA closure was the only modifiable predictor of mortality. According to our data we should wait at 17 days of life for surgical closure. 6. PDA was associated with impaired left ventricular disfunction, which was most likely attributable to altered loading conditions after surgical closure (decreased LVDD and LVEF).
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    Cuantificaciones en la ecografía carotídea clínica : estudio de la reproducibilidad y las razones para la cocordancia y los desacuerdos
    (2017-09-07) Plasencia Martínez, Juana María; García Santos, José María; Fernández-Villacañas Marín, Miguel Ángel; Facultad de Medicina
    Objetivo La reproducibilidad de las medidas manuales del grosor íntima-media (GIM) en ecografía carotídea se viene asumiendo como cierta desde hace décadas, hasta los últimos años en donde se ha puesto en tela de juicio según revisiones sistemáticas y metaanálisis, cuestionando así el valor de este parámetro como marcador de riesgo cardiovascular. Las diferencias metodológicas de los pocos estudios realizados en este ámbito dificultan establecer una norma general y sugieren que no conocemos realmente cómo es nuestro acuerdo al medir manualmente el GIM ni cuál es el impacto de las discordancias en relación a las aplicaciones de este parámetro. Los motivos para esta falta de acuerdo pueden ser múltiples. Se han descrito factores relacionados con el operador que obtiene la medida, por ejemplo según su nivel de experiencia en ecografía carotídea, así como con una amplia variabilidad en el protocolo de medida. La técnica ecográfica, dependiente del operador, es otro de los motivos de variabilidad, aspecto sobre el que más se está actuando teniendo en cuenta el importante desarrollo reciente de la tecnología ecográfica de medición automática del GIM. Las diferencias carotídeas entre sujetos es otra fuente de variabilidad. El objetivo fundamental de este trabajo ha sido evaluar la reproducibilidad del GIM medido manualmente mediante ecografía y determinar, en función del acuerdo, si el GIM aceptable como biomarcador de riesgo. Metodología y resultados El acuerdo para las medidas del GIM obtenidas en un escenario clínico habitual, con tres operadores de experiencia y grado de formación diferentes y con un abordaje carotídeo realizado libremente, fue insatisfactorio. Tras mejorar el protocolo de medida, ampliando el segmento carotídeo estudiado a tres abordajes, la experiencia de los operadores y el diseño del estudio, incluido el tamaño muestral (N=242), se lograron niveles de acuerdo intra e interoperador aceptables. La media de las tres medidas del GIM (GIM medio) fue siempre más reproducible que su valor máximo (GIM máximo). Sin embargo, el tamaño del error al medir el GIM medio llegó a ser de 0,28 mm para el acuerdo interobservador y de 0,25 mm para el intraobservador y fueron aún mayores para el GIM máximo. Si estas diferencias en la medida se aceptan como diferencias inter-sujeto podría conllevar modificaciones significativas en la conducta terapéutica o preventiva o interpretaciones erróneas del efecto de determinados fármacos en ensayos clínicos, dado que variaciones de 0,3 mm en el GIM implican modificaciones importantes del grupo de riesgo cardiovascular. Los factores que influyen en esta variabilidad son múltiples. La experiencia del operador en ecografía carotídea mejoró el acuerdo sistemáticamente. Para arterias carotídeas más gruesas, el acuerdo para medir el GIM también fue mejor. Los resultados obtenidos nos sugieren que factores relacionados con la técnica de ecografía pueden ser uno de los aspectos más determinantes, aspecto que será evaluado específicamente mediante ecografía automáticos en un futuro próximo. Los factores estructurales de la pared carotídea no han motivado grandes diferencias en las medidas del GIM, aunque es posible que factores más determinantes estén ocultando su influencia. Una parte secundaria del trabajo se ha dirigido a evaluar la concordancia al medir las velocidades de flujo sanguíneo carotídeo en un escenario clínico habitual. Consideramos que las diferencias fisiológicas y cuestiones ambientales determinan gran parte de esta variabilidad, dada la significativa concordancia menor para las medidas intraoperador, realizadas en días diferentes, que para las interoperador, obtenidas durante la misma cita. Además, proponemos una escala reproducible para medir manualmente mediante ecografía la estructura mural carotídea, una vez se valide externamente. Conclusión La reproducibilidad de la medida ecográfica del grosor íntima-media no alcanza niveles suficientes como para considerar fiable este parámetro como biomarcador de riesgo cardiovascular. Objective The agreement for the manual measurement of the carotid intima-media thickness (IMT) by ultrasound has been set as acceptable for decades. But in recent years this issue has been questioning according to systematic reviews and metanalysis, which challenge the parameter as biomarker of cardiovascular risk. The methodological differences among the scarce researches on this issue do make difficult to set a universal standard about ultrasonography reproducibility and suggest we do not know neither this agreement nor the disagreement impact on the settled applications for this parameter. Several reasons can motivate this disagreement. From factors related to the operator, in example, the level of experience in carotid ultrasound to the wide variability in the measurement protocol. The ultrasound technique is another reason for variability, issue that is being attempting to solve considering the recent technological development in automatic ultrasonographic softwares. The carotid differences among subjects are another variability source. Our main objective has been to measure the agreement for manually measuring the carotid IMT by ultrasound and to assess whether the IMT is acceptable as risk biomarker accordingly. Methodology and results The agreement for the measurements obtained in a common clinical scenario, with different experience and training levels and a free carotid approach was unsatisfied. After improving the measurement protocol, with a larger explored carotid segment, implying more expert operators and improving the study design, with a greater sample size (N=242) the agreement got acceptable levels of agreement. The average of the three measures of the IMT (IMTmean) was always more reproducible than the maximum value (IMTmax) of the IMI. However, the size of the error when measuring the IMTmean was 0.28 mm for the interobserver agreement and 0.25 mm for the intraobserver, and they were even higher for the IMTmax. If we accept these differences as inter-subjects differences, it could imply modifications in the therapeutic or prevent attitude, or erroneous interpretation about the effect of specifics drugs in clinical trials. The factors influencing the agreement for the IMT measurements are multiple according to our research. The operator’s experience improves the agreement systematically. In the groups with thicker carotids, the agreement for measuring the IMT was also higher. Our results also suggest that factors related to ultrasonographic technique could be important determinants for the agreement, issue that is going to be specifically evaluated by automatics ultrasound softwares in the near future. The parameters related with the carotid structure have not motivated significant differences among the IMT measurements, but probably more determining factors could be hidding their influence. A secondary part of the research has dealt with agreement evaluation for the carotid blood flow velocities in a habitual clinical scenario. Probably physiological and environmental conditions determine an important part or this variability, which could justify the significant less agreement for intraoperator measurements, obtained in different days, compared to interoperator ones, obtained in the same appointment. On the other hand, we propose a reproducible index to manually measure by ultrasound the structural characteristic of the carotid wall, which could be applied to different researches, once it has been externally validated. Conclusion The reproducibility of the ultrasound measurement of the intima-media thickness does not reach enough levels to reliably consider this parameter as a cardiovascular risk biomarker.
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    Mecanismos fisiopatológicos del remodelado y la calcificación arterial en la cardiopatía isquémica
    (2016-12-15) Jover García, Eva; Marín Ortuño, Francisco; Valdés Chavarri, Mariano; Hernández Romero, Diana; Facultad de Medicina
    Antecedentes. La calcificación vascular es un factor de riesgo cardiovascular independiente y frecuentemente asociado a otras condiciones clínicas como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, uso de anti-vitaminas K, envejecimiento y enfermedades congénitas. Es el elemento anatomopatológico de la lesión aterosclerótica tipo Vb según Stary. La tomografía coronaria computarizada (TCC) y la escala Agatston permiten la valoración cuantitativa del calcio coronario (CAC). La mineralización vascular y la diferenciación de la célula de músculo liso vascular (CMLV) hacia fenotipos osteoblásticos son características fisiopatológicas y resultan de la pérdida de inhibidores de la calcificación (proteína Gla de la matriz carboxilada, cMGP) y la hiperfosfatemia (HPM). Calumenina, un inhibidor endógeno de la gamma-carboxilación, y las enzimas prolil-lisil oxidasa y lisil oxidasa (PLOD y LOX) implicadas en el ensamblaje y entrecruzamiento del colágeno en la matriz extracelular, deben participar en el desarrollo de la calcificación vascular. Objetivos: i) Estudiar la relevancia del polimorfismo rs1043550 afectando la región 3’-UTR del gen CALU y evaluar la participación de calumenina y su regulación en el proceso de la calcificación vascular, ii) Analizar el papel de la MEC en un modelo celular de calcificación vascular en cultivos primarios de CMLV humana y de ratón, y iii) Comparar los efectos de la warfarina y el acenocumarol, sobre la mineralización y activación del programa de diferenciación osteoblástica también en CMLV. Metodología. Se reclutó pacientes ambulatorios y estables del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia, España) para estudiar la asociación entre el SNP CALU rs1043550 y la CAC valorada mediante TCC y puntuación Agatston. Tejido arterial se embebió en parafina para estudio histológico de mineralización (tinción Alizarin Red), inmunohistoquímica para calumenina y MGP en asociación con la variante alélica de CALU. Se clonó la región 3’UTR de CALU en vectores plasmídicos pGL3 Basic conteniendo el gen LUC (p3U-CALUa) y se utilizó la mutagénesis dirigida para producir la forma polimórfica (p3U-CALUg). Los ensayos luciferasa se realizaron en células endoteliales HUVEC y CMLV. Se desarrolló un modelo in vitro de calcificación en CMLV humana durante 2-18 días basado en una HPM a base de fosfato inorgánico. Eventualmente, se utilizó CMLV de ratón (CMLVr) silvestre o transgénica para la sobreexpresión de LOX o agentes químicos específicos para inhibir las actividades PLOD y LOX/LOXL; así como dosis sub-terapéuticas de warfarina y acenocumarol para evaluar su efecto en la calcificación. Se utilizó qPCR para el estudio de los genotipos, la expresión génica de genes osteoblásticos y miRNAs. Mediante SDS-PAGE y western blot se valoró la síntesis de proteínas. El calcio depositado se recogió sobre solución ácida para valoración cuantitativa por el método de la o-cresoftaleína o se visualizó mediante tinción von Kossa. Resultados. El alelo silvestre del SNP CALU rs1043550 se asoció con CAC elevada y lesión coronaria severa. El estudio histológico también evidenció un mayor grado de calcificación residual en los tejidos de pacientes homocigóticos para el alelo silvestre, menor marcaje de calumenina y MGP. La actividad luciferasa ensayada en HUVEC y CMLV fue un 30% menor en las células transfectadas con p3U-CALUg. Ello sugiere que CALU rs1043550 es funcional y desestabiliza el mRNA CALU. Además, calumenina se sobreexpresó en las etapas tempranas de la calcificación, reprimiéndose posteriormente. Ello se asoció con un incremento progresivo de la calcificación, la represión del fenotipo CMVL (SM22-) y la sobreexpresión y síntesis de marcadores de diferenciación osteoblástica (BMP2, RUNX2, SP7/Osterix, CTNNB1 y BGLAP/osteocalcina). La HPM se asoció, además, con la activación de vías secretoras de calumenina y su co-localización con los depósitos de calcio. El descenso de calumenina se asoció con la síntesis de osteocalcina y cMGP que sugieren la restauración de la gamma-carboxilación en las fases tardías de la calcificación. La forma carboxilada de osteocalcina es la única capaz de participar en la maduración de la matriz extracelular mineralizada. Adicionalmente, se describió una regulación de calumenina dependiente de miRNAs. Se predijo con sistemas bioinformáticos potenciales sitios de unión a 3’UTR CALU para los miR-132 y miR-218 y se evidenciaron con vectores de expresión. Ambos miRNA están reprimidos durante las etapas tempranas de la calcificación de la CMLV, coincidiendo con la sobreexpresión de CALU. Ensayos miRNA mimic sugirieron una estricta regulación de miR-218 y una regulación negativa tanto de la expresión y la síntesis de calumenina como de la expresión de BMP2, en asociación con una menor mineralización. Adicionalmente se ha demostrado que la sobreexpresión de LOX y su inhibición (BAPN) se asociaron con una inducción o inhibición de la calcificación y la diferenciación de la CMLV, respectivamente. Igualmente, la inhibición de la actividad PLOD (2,2’-dipiridil) se asoció con menores valores de calcio y diferenciación osteoblástica. La MEC debe constituir un soporte mecánico, un substrato de mineralización y debe participar en procesos de comunicación y diferenciación celular. Finalmente, la utilización de warfarina o acenocumarol resultó en una mineralización exacerbada pero mostraron diferencias en la expresión de marcadores de diferenciación en comparación con la HPM control. Acenocumarol es un buen agente para acelerar la mineralización. Como en el condroblasto hipertrófico, la sobreexpresión y síntesis de calumenina se pospuso en las CMLV tratadas con acenocumarol. Abstract Background. Vascular calcification is an independent cardiovascular risk factor and it is frequently associated with clinical conditions such as diabetes, chronic kidney disease, anti-vitamin K drugs, ageing and congenital diseases. Vascular calcification is the main anatomopathological characteristic feature of advanced atherosclerotic lesion type Vb according to Stary’s classification. Combination of coronary computerized tomography (CCT) and Agatston score allows quantification of coronary artery calcification (CAC). Mineralization and vascular smooth muscle cell (VSMC) differentiation into osteoblast/chondroblast-like cells are physiopathological characteristics and result from the lack of vascular calcification inhibitors (carboxyated matrix Gla protein, cMGP) and hyperphosphatemia (HPM). Calumenin, an endogenous inhibitor of gamma-carboxylation, as well as both prolil-lysil oxidases and lysil oxidases (e.g.: PLOD and LOX) involved in collagen assembly and cross-linking, may contribute to the development of vascular calcification. Aims. We aimed: i) to assess the role of a single nucleotide polymorphism (SNP) rs1043550 in the 3’-untranslated region (UTR) CALU as well as the role of calumenin during vascular calcification, ii) to explore the role of MEC in a vascular calcification cell model using human and mouse VSMC, and iii) to compare warfarin and acenocumarol effects on VSMC focusing on mineralization and osteoblast differentiation. Methods We recruited prospective steady and stable patients from the Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia, Spain) to study the relationship between SNP CALU rs1043550 and CAC assessed by TCC and Agatston score. Arterial tissues were paraffin-embedded for histological assessment of mineralization (Alizarin Red), calumenin and MGP immunohistochemistry, both in association with the underlying CALU allelic variant carriage. TA-cloning was performed to insert 3’UTR CALU in a pGL3 Basic reporter plasmid vector backbone containing LUC gene (p3U-CALUa), and on-site directed mutagenesis was performed to obtain CALU rs1043550 polymorphic variant (p3U-CALUg), thereafter. Luciferase assays were performed in endothelial cells (HUVEC) and VSMC. Human VSMC were used to assess in vitro vascular calcification by using inorganic phosphate HPM conditioning during 2-18 days. VSMC (mVSMC) isolated from wild-type or transgenic mice were used to explore the role of LOX-overexpression on in vitro vascular calcification and chemical inhibitors for evaluating PLOD and LOX/LOXL activities. Sub therapeutic doses of warfarin or acenocumarol were also used for evaluation in calcification involvement. Gene expression was assessed by qPCR. SDS-PAGE and western blot were performed to confirm protein synthesis. Calcium amount from cell monolayers was collected into aqueous acid solutions and quantified by o-cresophtalein method or visualized by Von Kossa staining on cell monolayers. Results. Wild-type allele carriage for SNP CALU rs1043550 was associated with high CAC and lesion severity. Histological analysis in femoral tissues also demonstrated higher residual calcification but lower calumenin and MGP in wild-type homozygous carriers. Moreover, luciferase activity was 30% lowered in p3U-CALUg transfected cells. Accordingly, SNP CALU rs1043550 can impair the stability of mRNA CALU, therefore suggesting that SNP CALU rs1043550 could have functional and protective effects in the vascular calcification scenario. Moreover, calumenin expression and synthesis profile showed an overexpression in early calcification stages of VSMC and it was down-regulated thereafter. Calumenin regulation during calcification was concomitant with progressive increased mineralization, VSMC phenotype repression (SM22-) and osteoblast markers over-expression (BMP2, RUNX2, SP7, CTNNB1 and BGLAP/osteocalcin). Lowered intracellular calumenin was found concordant with a modest CALU gene repression. Moreover, HPM was associated with the activation of calumenin secretory pathways resulting in calumenin release into the extracellular site and its co-localization with calcium deposits. Moreover, calumenin progressive decrease was associated with a progressive increase in osteocalcin and cMGP levels. Carboxylated osteocalcin is functional and mandatory for mineralized ECM maturation. In addition, calumenin regulation was demonstrated to be partially regulated by miRNA. Potential binding sites in 3’-UTR CALU were bioinformatically predicted for miR-132 and miR-218 and the miR-dependent regulation was confirmed using expression vectors. Both miRNAs were found down-regulated during the early stages of VSMC calcification in association with CALU expression and synthesis. Moreover miRNA mimic assays demonstrated a repression in calumenin at the protein and mRNA level, in BMP2 expression and a lowered mineralization. Moreover, LOX over-expression or its enzymatic activity inhibition (BAPN) were found to increase or decrease mineralization and VSMC differentiation into osteoblast-like cells, respectively. PLOD inhibition (2,2’-dipyridil) was also associated with lower calcium deposition and differentiation. MEC seems to contribute to vascular calcification by regulating cell communication and differentiation processes further than as a mineralization scaffold. Finally, warfarin and acenocumarol leaded to higher calcification than HPM control condition. Our results suggest that acenocumarol is more potent than warfarin, therefore suggesting it may be a good alternative to develop vascular calcification models in VSMC. Interestingly, acenocumarol was associated with an increased expression and synthesis of calumenin in later stages than HPM similarly to hypertrophic chondroblasts.
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    Nuevas modalidades de revascularización mediante aterectomía rotacional en la era del stent
    (2014-07-09) García de Lara, Juan; Valdés Chavarri, Mariano; Departamento de Medicina Interna
    La presencia de lesiones coronarias severamente calcificadas es un hallazgo frecuente que dificulta la dilatación mediante balón, pudiendo causar infraexpansión del stent, por lo que se han asociado a una mayor tasa de complicaciones y un peor resultado a largo plazo. Para luchar contra estas limitaciones se desarrolló la aterectomía rotacional (AR), que permite mediante la ablación diferencial, reduciendo las complicaciones y mejorando la tasa de éxito en el implante de stent. En este trabajo se sitúa la AR en el actual contexto del intervencionismo coronario y se estudia su adaptación a nuevas técnicas, indicaciones y escenario farmacológico. El desarrollo de los stent liberadores de fármaco (SLF) redujo la tasa de restenosis respecto a los stents convencionales. Sin embargo, en los estudios no se incluyó a pacientes previamente tratados mediante AR. En nuestro trabajo, tras un estudio retrospectivo sobre una serie consecutiva de 50 pacientes demostramos la efectividad del implante de stent liberador de paclitaxel tras la AR con una supervivencia libre de muerte cardiaca del 94% y una supervivencia libre de revascularización de la lesión tratada de un 94% tras 1 año de seguimiento. La mejora en los resultados de los SLF extendió la aplicación de la AR a escenarios complejos. En este trabajo se presentan los datos de la primera serie de 40 pacientes consecutivos con enfermedad de tronco común tratado mediante AR. La supervivencia libre de mortalidad cardíaca fue del 71 ± 7% a los dos años del procedimiento. La tasas de revascularización del vaso tratado a los 2 años fue del 19,3 ± 7%, mostrando ser un procedimiento de alto riesgo, opción terapeútica para pacientes no operables. Paralelamente, pequeños estudios previos a la generalización de clopidogrel previo al intervencionismo coronario, demostraron que la administración de abciximab reducía la hypoperfusion transitoria asociada al procedimiento de aterectomía rotacional. Sin embargo, no hay estudios que lo hayan demostrado en pacientes bajo doble tratamiento antiagregante (DAPT). En este trabajo se evaluó la reducción del daño miocárdico periprocedimiento (DMRP) proporcionado por abciximab en pacientes bajo DAPT en una serie consecutiva de 139 pacientes, de los cuales 48 habían recibido abciximab. La incidencia de DMRP en pacientes que recibieron abciximab y aquellos que no fue de 22,9% vs 20,9% (p= 0.664). En un subanalisis restringido a pacientes diabéticos , la incidencia de DMRP fue del 27,5% en los que recibieron abciximab frente a un 18,6% en los que no (p= 0.435). Tras construir un modelo de regresión, solo la longitud de stent implantada resultó ser un predictor de DMRP (OR 1,026, CI 1,006- 1,047; p< 0.011). La administración de abciximab no mostró reducir el daño miocárdico relacionado con el procedimiento en pacientes tratados mediante aterectomía rotacional e implante de stent. Palabras Clave (Tesauro): 320501 CARDIOLOGIA 320702 ATEROESCLEROSIS ABSTRACT: Calcified atherosclerotic lesions are present between 50% en 80% of coronary angiograms, increasing its prevalence with age. Heavily calcified coronary lesions hinder balloon dilatation causing stent underexpansion, being associated with higher complication rate ad worse long-term outcomes. To deal with this limitation, rotational atherectomy (RA) allows plaque remodeling and facilitates stent implantation with a higher success and lower complication rates. In this paper we explore the role of RA in an novel scenario of new stents, extended indications and renewed ancillary therapy. Paclitaxel-eluting stents (PESs) have been shown to help reduce restenosis and rotational atherectomy facilitates angioplasty and stent implantation in heavily calcified lesions. However, the major studies of PESs have considered this an exclusion criterion. The present study analyzes immediate and 1-year results following treatment of heavily calcified lesions with RA and PES implantation, showing a 94% survival free of cardiac death and 94% TLR-free survival at 1 year, proving an excellent result for this strategy. This study also carried out an evaluation of the immediate and long term results of a consecutive series of patients with severely calcified lesions in unprotected left main rejected for surgical treatment and treated using PCI with RA in a single center. Forty patients were included. Cardiac mortality-free survival rate was 71 ± 7% two years after the procedure; target vessel revascularization rates at 2 years were 19.3 ± 7%. At the time of last contact, 60 % of treated patients were angina-free. Although RA on severely calcified unprotected left main is a high risk procedure, according to our results, it is a treatment option for patients who are not suitable for surgery who would otherwise not receive any interventional treatment. The third part of this essay was conducted to evaluate whether abciximab is associated with a reduction in procedure-related myocardial injury, in a consecutive series of patients pretreated with clopidogrel who underwent RA and stent implantation in severely calcified lesions. Procedural success was achieved in 127 (91.4%) patients with no significant difference between naive and abciximab treated patients (90% vs 94%; p= 0.537). The incidence of procedure-related myocardial injury in patients who received abciximab and patients who did not was 22.9% vs 20.9% (p= 0.664). A subanalysis restricted to diabetic patients was also performed. The incidence of procedure-related myocardial injury in diabetics was 27.5% in those who received abciximab vs. 18.6 % in those who did not received the drug (p= 0.435). In a logistic regression analysis, only the stent length was predictor of peri-procedural MI (OR 1.026, CI 1.006- 1.047; p< 0.011). After adjusting for clinical and procedural parameters, the use of abciximab did not show to reduce periprocedural myocardial damage. The administration of abciximab was not associated with a benefit in terms of procedure-related myocardial injury reduction. KEY WORDS: 320501 CARDIOLOGY 320702 ATHEROSCLEROSIS
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    Papel de los biomarcadores en pacientes con dolor torácico y troponina T ultrasensible negativa
    (2014-11-03) Puche Morenilla, Carmen María; Marín Ortuño, Francisco; Casas Pina, María Teresa; Martínez Hernández, Pedro; Facultad de Medicina
    La hipótesis del presente estudio fue que la determinación de PIGF como marcador de angiogénesis, IL-6 como marcador de inflamación y copeptina ultrasensible como marcador de estrés endógeno podría ayudarnos a mejorar la precisión diagnóstica y pronóstica del Síndrome coronario agudo. Los objetivos del presente trabajo fueron los siguientes: 1. Caracterizar a los pacientes que acuden por dolor torácico compatible con isquemia miocárdica y TnT-us negativa al servicio de urgencias del hospital. 1.1 Valorar la utilidad de las variables clínicas en el diagnóstico y pronóstico de estos pacientes. 2. Estudiar los valores de IL-6, copeptina ultrasensible y PIGF en estos pacientes. 2.1. Comparar los valores de los diferentes biomarcadores entre pacientes con angina inestable y pacientes con dolor torácico sin evidencia de isquemia. 2.2. Estudiar la asociación de las características demográficas y clínicas con los biomarcadores analizados en estos pacientes. 2.3 Estudiar la influencia de la función renal en los diferentes biomarcadores. 3. Evaluar si la medida de los biomarcadores IL-6, copeptina ultrasensible y PIGF en dichos pacientes, mejoran el diagnóstico temprano y la exactitud diagnóstica de la angina inestable. 4. Determinar la influencia pronóstica en la aparición de eventos adversos a medio plazo de los biomarcadores analizados en pacientes con dolor torácico y TnT-us negativa. Se trata de un estudio prospectivo, transversal y longitudinal que incluye a pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por dolor torácico y sospecha de SCA en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. Los pacientes se recopilaron en el periodo comprendido desde noviembre de 2009 a mayo de 2013. Las muestras fueron procesadas en el laboratorio del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. La población total incluida en el estudio fue de 287 pacientes que acudieron al servicio de urgencias por dolor torácico con sospecha de origen cardíaco sin grandes alteraciones electrocardiográficas ni elevación de la Tn. De ellos, 229 fueron clasificados como pacientes con dolor torácico sin evidencia de isquemia y 58 como pacientes con angina inestable. Para los objetivos de este estudio, se contó con la medición de Interleuquina-6 (IL-6), del factor de crecimiento placentario (PIGF) y de la copeptina ultrasensible, en la muestra extraída al paciente en el momento del ingreso, y tras 4-6 horas desde el ingreso. Conclusión 1: Los pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico sugestivo de isquemia y con valores normales de troponina T ultrasensible no están exentos de riesgo de eventos en el seguimiento, poniendo de manifiesto la necesidad de una estrategia de estratificación de riesgo para este grupo de pacientes. En esta población, la diabetes, la frecuencia cardíaca máxima obtenida de la prueba de esfuerzo y la presencia de dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso, han mostrado ser predictores del diagnóstico de angina inestable. La presencia de enfermedad coronaria previa en pacientes con dolor torácico y troponina T ultrasensible normal se asocia de forma independiente con la aparición de eventos adversos en el seguimiento. Conclusión 2: En pacientes con angina inestable, la IL-6 y la copeptina ultrasensible presentan concentraciones séricas más elevadas respecto a los pacientes con dolor torácico sin evidencia de isquemia. La copeptina ultrasensible tiene un patrón de liberación distinto al resto de biomarcadores estudiados, mostrando un pico en las primeras horas tras la aparición de los síntomas sugestivos de isquemia aun cuando la troponina no ha elevado. Los valores de IL-6 fueron más elevados en pacientes mayores de 65 años, hipertensos y con tres o más factores de riesgo cardiovascular. Los valores de copeptina ultrasensible fueron más elevados en hombres. Para el PIGF, valores más elevados se presentaron en pacientes mayores de 65 años, hipertensos y no fumadores. La función renal es mejor en pacientes no hipertensos y en fumadores. Se observa una correlación negativa de los valores obtenidos de las ecuaciones de función renal con los valores de los biomarcadores. Conclusión 3: Una estrategia multimarcador, definida por IL-6 y copeptina ultrasensible, mostró ser predictor independiente de diagnóstico de AI en nuestra población. Conclusión 4: En pacientes con sospecha de SCA, únicamente la determinación de copeptina ultrasensible se asocia de forma independiente con la aparición de eventos adversos definidos como angina inestable, infarto ó muerte de cualquier causa. TITLE: BIOMARKERS ROLE OF PATIENTS WITH CHEST PAIN AND NEGATIVE TROPONIN T ULTRASENSITIVE The hypothesis of this study was the determination of PIGF as a marker of angiogenesis, IL-6 as a marker of inflammation and ultrasensitive copeptin as a marker of endogenous stress may help improve diagnostic and prognostic accuracy of acute coronary syndrome. The objectives of this study were: 1. To characterize patients presenting with chest pain consistent by myocardial ischemia and negative Tn-hs to the emergency room of the hospital. 1.1 To evaluate the usefulness of clinical variables in the diagnosis and prognosis of these patients. 2. Studying the values of IL-6, ultrasensitive copeptin and PIGF in these patients. 2.1. Compare values of different biomarkers in patients with stable angina and patients with chest pain without evidence of ischemia. 2.2. To study the association of demographic and clinical characteristics with the biomarkers in these patients. 2.3 To study the influence of renal function on different biomarkers. 3 Assess whether the measurement of biomarkers IL-6, PIGF and ultrasensitive copeptin in such patients, improve the diagnostic accuracy of unstable angina. 4 To determine the prognostic influence on the occurrence of adverse events of biomarkers analyzed in patients with chest pain and negative Tn-hs. This is a prospective and longitudinal study involving patients presenting to the emergency department with chest pain and suspected ACS in the Universitary Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. Patients were collected in the period from November 2009 to May 2013 and samples were processed in the laboratory of Clinical Analysis of the University Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. The total population included in the study was 287 patients presenting to the emergency department with chest pain of suspected cardiac origin without major electrocardiographic changes or elevation of Tn. Of these, 229 were classified as patients with chest pain without evidence of ischemia and 58 as patients with unstable angina. For the purposes of this study, we included the measurement of interleukin-6 (IL-6), placental growth factor (PIGF) and ultrasensitive copeptin in the sample taken from the patient at the admission and after 4-6 hours. Conclusion 1: Patients presenting to the emergency department with chest pain suggestive of ischemia and normal ultrasensitive troponin T are not free of risk of event at follow-up, highlighting the need for risk stratification strategy for this group of patients. In this population, the diabetes, the maximum heart rate obtained from the stress test and the presence of two or more episodes of angina in the 24 hours prior to admission were shown to be predictors of the diagnosis of unstable angina. The presence of coronary disease in patients with chest pain and ultrasensitive troponin T standard is independently associated with the occurrence of adverse events at follow-up. Conclusion 2: In patients with unstable angina, IL-6 and high sensitivity copeptin have higher serum concentrations than patients with chest pain without evidence of ischemia. Copeptin ultrasensitive has a pattern of release different at the rest of the biomarkers studied, showing a peak in the first hours after the onset of ischemic symptoms suggestive although troponin is not high. The values of IL-6 were higher in patients older than 65 years, hypertension and with three or more cardiovascular risk factors. Copeptin ultrasensitive values were higher in men. For PIGF, higher values occurred in patients older than 65 years, hypertension and non smokers. Kidney function is better in non-hypertensive patients and smokers. A negative correlation of the values obtained from the equations of kidney function with the values of observed biomarkers. Conclusion 3: A multimarker strategy defined by IL-6 and ultrasensitive copeptin was shown to be an independent predictor of diagnosis of AI in our population. Conclusion 4: In patients with suspected ACS, only the determination of ultrasensitive copeptin was independently associated with the occurrence of adverse events defined as unstable angina, or death from any cause.
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    La presión transcutánea de oxígeno como factor pronóstico en la angioplastia transluminal percutánea : una solución a las limitaciones del índice tobillo brazo.
    (2013-10-04) Pardo Ríos, Manuel; Alcaraz Baños, Miguel; Departamento de Dermatología, Estomatología, Radiología y Medicina Física
    Objetivo: evaluar la eficacia de la Angioplastia Transluminal Percutánea (ATP) mediante la determinación de la presión parcial transcutánea de oxigeno (TcpO2), el índice tobillo-brazo (ITB) y el grado de estenosis arterial. Material y Método: estudio prospectivo de 260 pacientes diabéticos consecutivos remitidos a para realización de ATP por insuficiencia en miembro inferior. Resultados: en los pacientes tratados la TcpO2 incrementó de 27,37mmHg antes de la ATP hasta 38,23mmHg tras la ATP (p<0,001); el ITB desde 0,71 hasta 0,84 tras la ATP (p<0,001) y el grado de estenosis se redujo desde el 58,32% hasta 21,87% (p<0,001). En el 42% de los pacientes en donde la determinación del ABI fue imposible o inadecuada, siempre se pudo determinar la TcpO2. Conclusión: el incremento de TcpO2 muestra el grado de revascularización y eficacia de la ATP sin las limitaciones mostradas por el ITB, representando una alternativa en la valoración de la ATP. Palabras clave: Revascularización, angioplastia transluminal percutánea, índice tobillo-brazo, presión transcutánea de oxígeno, radiología. ABSTRACT Purpose: To evaluate the efficacy of the revascularisation in diabetic patients with critical limb ischemia after treatment with peripheral transluminal angioplasty by comparing transcutaneous oxygen tension (TcpO2) with the ankle-brachial index (ABI) and degree of stenosis post PTA. Material and Methods: This prospective study includes 260 consecutive diabetic patients sent to ATP by lower limb arterial insufficiency. Results: en los pacientes tratados la TcpO2 incrementó de 27,37mmHg antes de la ATP hasta 38,23mmHg tras la ATP (p<0,001); el ITB desde 0,71 hasta 0,84 tras la ATP (p<0,001) y el grado de estenosis se redujo desde el 58,32% hasta 21,87% (p<0,001). En el 42% de los pacientes en donde la determinación del ABI fue imposible o inadecuada, siempre se pudo determinar la TcpO2. Conclusion: the increase in TcpO2 shows the degree of revascularization and efficacy of PTA without the limitations of the ABI, representing an alternative to assessment of PTA. Keywords: Revascularisation, Transluminal Angioplasty, ankle-brachial index, transcutaneous oxygen pressure, radiology.
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