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    Anestesia locorregional ecoguiada de la pared torácica (bloqueo del plano profundo del serrato ventral del tórax) y abdomen (bloqueo del cuadrado lumbar y vaina interna del recto del abdomen) en el gato (Felis catus) : estudio cadavérico
    (Universidad de Murca, 2025-11-06) Polo Paredes, Gonzalo; Belda Mellado, Eliseo; Laredo Álvarez, Francisco Ginés; Sin departamento asociado; Escuela Internacional de Doctorado
    Esta tesis reúne tres estudios cadavéricos que investigan la distribución de una mezcla de azul de metileno (AM) y iopromida (IOP) inyectada siguiendo tres técnicas diferentes de anestesia locorregional ecoguiada: el bloqueo del cuadrado lumbar (QL), el bloqueo de la vaina interna del recto del abdomen (RS) y el bloqueo del plano profundo del serrato ventral del tórax (DSP). Objetivos: Fueron (1) la descripción anatómica y sonoanatómica de las regiones epaxial y lateral del tórax, e hipaxial a nivel toracolumbar, (2) evaluar la viabilidad de las técnicas, (3) describir la distribución de IOP por tomografía computarizada (TC) y (4) la distribución de AM, así como la tinción de los nervios implicados en cada región mediante disección anatómica. Metodología: Se utilizaron cadáveres de gato eutanasiados por razones ajenas a esta tesis y donados a la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Murcia. Los estudios fueron divididos en dos fases. En la primera, se realizó el estudio anatómico y sonoatómico de las regiones descritas. En la segunda fase, se realizó la administración ecoguiada y estudio (TC y disección) de la combinación de AM/IOP, en las tres áreas corporales. Resultados y conclusiones: Nuestros resultados confirmaron la viabilidad de los tres bloqueos. En QL podría aportar analgesia a la pared abdominal media y caudal, así como a todo el conjunto de las vísceras abdominales. Sin embargo, la obtención de analgesia a la zona craneal de la pared abdominal no estaría garantizado. El RS podría inducir analgesia a la pared ventral del abdomen craneal y medio, pero no al abdomen caudal. Por último, el DSP podría resultar adecuado en el aporte analgésico de la pared lateral del tórax craneal, además de ocasionalmente, extender su área de desensibilización a la zona cutánea epaxial de esta región.
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    Eficacia del ozono por vía epidural caudal en el tratamiento del dolor lumbar irradiado
    (Universidad de Murcia, 2026-03-25) López López, José Miguel; Rubio Gil, Enrique; Sin departamento asociado; Escuela Internacional de Doctorado
    Introducción El dolor lumbar es la principal causa de vivir con discapacidad a nivel mundial. La infiltración epidural caudal es una opción terapéutica para el dolor lumbar irradiado. La adición de ozono médico podría potenciar el efecto analgésico y funcional con un perfil de seguridad favorable. El objetivo fue comparar la eficacia de la infiltración epidural caudal con anestésico local y corticoide en tres grupos con estrategias diferentes: sin ozono, con ozono 15 mcg/ml y a 25 mcg/ml. Material y Método Se realizó un estudio analítico observacional retrospectivo en la Unidad de Dolor Crónico del Hospital General Universitario Reina Sofía (HGURS) entre los años 2020 y 2022. La muestra incluyó 98 pacientes con dolor lumbar por radiculopatía secundaria a discopatía, con clínica superior a 3 meses y EVA basal > 7. Los pacientes se distribuyeron en tres grupos: No Ozono, Ozono 15 mcg/ml y Ozono 25 mcg/ml.Los pacientes se valoraron antes de la intervención y el seguimiento se realizó a los 15 días, 3 meses y 6 meses. El análisis se centró en la intensidad del dolor (EVA), la discapacidad funcional (ODI), el dolor neuropático (NPSI) y la calidad de vida (cuestionario de salud SF- 36). Resultados Los tres grupos mejoraron de forma significativa a corto plazo (15 días) en el EVA y el ODI. Sin embargo, la evolución temporal fue paralela observándose un repunte paulatino de los síntomas en los grupos No Ozono y Ozono 15 mcg/ml, mientras que el grupo Ozono 25 mcg/ml mantuvo una trayectoria más estable del dolor y la discapacidad a 3 y 6 meses.Las diferencias más relevantes se observaron en el dolor neuropático y la calidad de vida. El grupo Ozono 25 mcg/ml mantuvo la disminución de síntomas (NPSI) hasta los 6 meses, con diferencias inferiores estadísticamente significativas al resto de los grupos. Este grupo presentó, a los 3 meses, en el SF-36, una evolución significativamente más favorable en ocho de las nueve dimensiones. Conclusiones La ozonoterapia epidural caudal aplicada a 25 mcg/ml se asocia con un efecto dosis- dependiente superior y sostenido. Modula el dolor; mejora la calidad de vida y los síntomas neuropáticos, posicionándose como estrategia terapéutica valiosa en el manejo conservador del dolor lumbar irradiado crónico.Palabras clave: dolor lumbar; radiculopatía; ozonoterapia; epidural caudal; EVA; ODI; NPSI; SF-36; calidad de vida; dolor neuropático.
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    Estudio de la hemostasia en pacientes sometidos a recambio valvular aórtico con circulación extracorpórea
    (Universidad de Murcia, 2021-04-15) García Candel, Antonio; Iyú Espinosa, David; Marín Atucha, Noemí; García Candel, Faustino; Escuela Internacional de Doctorado
    INTRODUCCIÓN La cirugía de recambio valvular aórtico, mediante la utilización de circuitos de circulación extracorpórea (CEC), precisa de un mayor conocimiento de los mecanismos hemostáticos que pueden verse alterados por la misma. OBJETIVOS 1. Objetivo principal • Analizar cómo se altera la hemostasia en pacientes programados para cirugía de recambio valvular aórtico con circulación extracorpórea. 2. Objetivo secundario • Estudiar los efectos de la circulación extracorpórea y la cirugía cardiaca de recambio valvular aórtico sobre parámetros básicos de coagulación y tiempo de coagulación activado (estudios básicos de coagulación y del TCA). • Evaluar los efectos de la circulación extracorpórea y la cirugía cardiaca de recambio valvular aórtico sobre parámetros básicos del hemograma y bioquímica (estudio de hematología y bioquímica). • Investigar la formación, fortaleza y lisis del coágulo sanguíneo durante la cirugía de recambio valvular aórtico con circulación extracorpórea (estudio con tromboelastometría). • Valorar el estado de la agregación y de la activación plaquetaria durante la cirugía de recambio valvular aórtico con circulación extracorpórea (estudio con PFA-100®). • Analizar el estado de la agregación y de la activación plaquetaria durante la cirugía cardiaca de recambio valvular aórtico con circulación extracorpórea (estudio de agregación con Multiplate® y Citometría de flujo y la activación con Citometría de flujo). METODOLOGÍA Se han recogido un total de 33 pacientes válidos que cumplían los criterios de inclusión en el estudio y ningún criterio de exclusión. Se recogieron las muestras en tres fases: M1: Antes de la inducción anestésica, un tubo de hemograma, coagulación, bioquímica, hirudina y TCA. Se toma tras la canalización de la arteria radial, en el quirófano. M2: Durante el procedimiento en CEC, un tubo de hemograma, coagulación, bioquímica e hirudina. M3: A los 10 minutos de la reversión de la anticoagulación de la heparina con protamina, un tubo de hemograma, coagulación, bioquímica, hirudina y TCA. En cada muestra la sangre se divide en distintos tubos: - Tubo de hemograma: para la medida del número de plaquetas y el nivel de hemoglobina. - Tubo de hirudina: para realizar el estudio sobre las plaquetas por impedancia con el sistema Multiplate Analyzer Roche®. - Tubo de coagulación: para el estudio de función de las plaquetas con agregometría. También para el estudio plaquetario con el sistema PFA-100®. Para el estudio de agregación y activación plaquetaria se utiliza la citometría de flujo con el sistema FACSCantoTM. - Tubo de coagulación: para el estudio de test viscolelástico cualitativo de la hemostasia global del paciente mediante tromboelastometría con el sistema ROTEM Delta®. - Tubo de bioquímica: para el estudio de los niveles de LDH, bilirrubina total, lactato y haptoglobina y muestra de 0,5 ml de sangre para TCA en jeringa convencional. RESULTADOS Y CONCLUSIONES 1. El procedimiento de recambio valvular aórtico con CEC, utilizado en este estudio, prolonga el valor del TCA con respecto al basal, pero se mantiene en niveles normales. Prolonga los valores del Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado, y disminuye los de Fibrinógeno con respecto al basal, pero manteniéndose dentro del rango de normalidad. 2. La cirugía cardiaca de recambio valvular aórtico con CEC, utilizada en este estudio, desciende de forma significativa los valores de la hemoglobina y plaquetas tras la salida de CEC con respecto al basal, pero dentro de los rangos de normalidad. Aumenta significativamente los niveles de LDH y desciende los valores de haptoglobina tras la salida de CEC con respecto al basal (dentro de umbrales de normalidad). 3. En base al procedimiento de intervención utilizado, la cirugía de recambio valvular aórtico con CEC, altera los parámetros analizados con tromboelastometría tras la salida de CEC con respecto al basal, pero se mantienen dentro del rango de la normalidad. 4. En las condiciones experimentales empleadas no observamos cambios en el estado de agregación y activación plaquetaria durante el recambio valvular aórtico con CEC medido con PFA-100®. 5. Con el agregómetro Multiplate® se observa que la cirugía de recambio valvular aórtico con CEC produce un descenso de la capacidad de agregación de las plaquetas durante la CEC, pero dicha capacidad se recupera tras la salida de CEC. Con la Citometría de flujo, apreciamos que no hay diferencias significativas en la agregación plaquetaria entre los grupos, pero sí un descenso de la activación plaquetaria. 6. El procedimiento de intervención utilizado en los pacientes, de forma global, no parece alterar los mecanismos hemostáticos de los pacientes.
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    Estudio del periodo de latencia de la bupivacaína tras su administración por vía epidural lumbosacra, espinal o epidural tras la punción de la duramadre, y evaluación de la inyección epidural sacrococcígea como alternativa a la lumbosacra en el perro (Canis familiaris L.)
    (Universidad de Murcia, 2022-05-03) Martínez Taboada, Fernando; Belda Mellado, Eliseo; Laredo Álvarez, Francisco Ginés; Otero, Pablo E.; Escuela Internacional de Doctorado
    La anestesia epidural es una técnica locorregional muy usada en perros, especialmente en el abordaje lumbosacro (LS) OBJETIVOS Comparar el tiempo de latencia de la bupivacaína administrada vía anestesia epidural LS, anestesia espinal (SPI), anestesia epidural tras punción de la duramadre (DPE) o anestesia epidural en el espacio sacrococcígeo (SCO), comparar la distribución craneal de volúmenes incrementales de contraste radiológico administrados por vía epidural LS y SCO, y adaptar y comparar dos técnicas avanzadas de localización del espacio epidural al abordaje SCO. MATERIALES Y METODOS Artículo 1. De forma aleatoria, 41 perros recibieron anestesia epidural LS, anestesia epidural SCO, SPI o DPE. El reflejo patelar se evaluó inmediatamente antes de realizar las técnicas y cada 30 segundos después hasta la desaparición este (signo de Westphal), lo que se consideró signo del éxito de la técnica neuraxial. El tiempo entre el final de la inyección de bupivacaína y el signo de Westphal se consideró el tiempo de latencia. Los datos se analizaron mediante la prueba ANOVA de medias recortadas de una vía y la función de Kaplan-Meier (p<0.05). Artículo 2. En trece cadáveres de galgo adulto se inyectó aleatoriamente medio de contraste por vía epidural LS o SC en volúmenes incrementales (0.1, 0.2, 0.4 y 0.6 mL/kg). La distribución craneal de contraste se analizó mediante tomografía computarizada. Los datos se analizaron mediante la prueba t de Student y un modelo lineal restrictivo de máxima verosimilitud (REML) (p<0.05). Articulo 3. El espacio epidural SCO de 62 perros se localizó aleatoriamente mediante el método de estimulación nerviosa (NS) o el método del sistema de gotero (RUN). En el NS, se utilizó una aguja aislada unidad a un neuroestimulador programado a 0.7 mA, mientras que el RUN se realizó conectando un sistema de gotero con solución fisiológica a una aguja epidural tipo Tuohy. El éxito de la técnica se evaluó mediante la ausencia de reflejo patelar a los 5 minutos de la inyección epidural. Los datos se analizaron mediante las pruebas de Mann-Whitney y exacta de Fisher (p<0.05). RESULTADOS Artículo 1. El tiempo de latencia en el grupo SCO fue de 3.0 (1.0–5.0) minutos y fue significativamente más largo que el del grupo SPI (0.5 (0.5–0.5) minutos) (p=0.009). En la curva de Kaplan-Meier se observó una amplia superposición del tiempo de latencia de los grupos DPE y LS con SPI. No hubo diferencias en el numero de intentos o en el tiempo para llevar a cabo las técnicas neuroaxiales. Artículo 2. Uno de los cadáveres fue excluido del estudio debido a la presencia de gas en el espacio epidural. En los 12 cadáveres restantes, no se detectaron diferencias entre grupos en la distribución craneal con ninguno de los volúmenes de contraste inyectados (p=0.242), pero se observó una interacción significativa entre el volumen inyectado y su distribución craneal (p<0.001). Artículo 3. No hubo diferencias entre grupos en el numero de intentos, pero la técnica RUN fue significativamente más rápida que la NS (p=0.0225). Ambas técnicas fueron eficaces en la identificación del espacio epidural siendo la probabilidad de éxito de RUN y NS, 90.3% (74.2%-98.0%) y 87.1% (70.2%-96.4%) respectivamente. CONCLUSIONES La anestesia epidural SCO tuvo el tiempo de latencia más largo, mientras que LS, SPI y la DPE tuvieron tiempos de latencia muy cortos e indistinguibles entre ellas. No se detectaron diferencias en la distribución craneal entre las inyecciones LS y SCO, por lo que las guías de dosificación LS actuales pueden utilizarse SCO sin adaptación. Las técnicas de identificación del espacio epidural NS and RUN fueron fácilmente adaptadas al abordaje SCO y permitieron la identificación del espacio epidural de forma rápida y exitosa.
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    Evaluación del impacto en la transfusión de hemoderivados tras la implementación de la tromboelastometría rotacional en pacientes tratados con trasplante hepático
    (Universidad de Murcia, 2021-04-22) García López, Jose Antonio; Acosta Villegas, Francisco; García Palenciano, Carlos; Escuela Internacional de Doctorado
    INTRODUCCIÓN. El planteamiento de esta tesis doctoral fue comparar dos estrategias diferentes de manejo de la coagulación en el trasplante hepático (TH). Una, basada en las pruebas clásicas de la coagulación y la otra, basada en las pruebas viscoelásticas, concretamente en la tromboelastometría rotacional (ROTEM). Nuestro objetivo principal fue demostrar como la implementación del ROTEM permite un diagnóstico precoz y un tratamiento dirigido capaces ambos de disminuir los requerimientos transfusionales de concentrados de hematíes, pool de plaquetas y plasma fresco congelado durante el TH. Como objetivo secundario fue determinar la correlación entre las pruebas clásicas de coagulación y la tromboelastometría rotacional. MATERIAL Y MÉTODO. Se realizó un estudio retrospectivo sobre 440 pacientes sometidos a TH en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca durante el periodo comprendido entre el 01-07-2009 y el 31-12-2017. Los pacientes se dividieron en dos grupos: SinROTEM, formado por pacientes manejados mediante las pruebas clásicas de coagulación (TP, INR, TTPa y AP); y ROTEM, formado por pacientes manejados mediante tromboelastometría, analizando las variables CT, A5, A10, A15 y MCF de los test EXTEM, INTEM y FIBTEM. En ambos grupos se registraron las siguientes variables: hemoglobina (Hb), plaquetas (PL), fibrinógeno plasmático (FibP) y transfusión de concentrado de hematíes (CH), pool de plaquetas (pPL), plasma fresco congelado (PFC) y concentrado de fibrinógeno (cFIB). Las mediciones se efectuaron en cada una de las tres fases del trasplante hepático (disección, anhepática y reperfusion). RESULTADOS. El grupo ROTEM recibió una cantidad significativamente menor de CH (4,34 vs 5,46; p < 0,001), pPL (0,90 vs 1,25; p 0,013) y PFC (2,49 vs 3,00; p 0,028), junto a una cantidad significativamente mayor de cFIB (6,52 vs 3,84; p < 0,001). La mayor transfusión de CH se relacionó con la edad, puntuación MELD, retrasplante, y valores iniciales bajos de hemoglobina y plaquetas. Se encontró una mayor trasfusión de pPL relacionada con la puntuación MELD, la cirrosis por virus de la hepatitis C (VHC), valores iniciales bajos de Hb, PL y FibP y una menor amplitud inicial de los test EXTEM e INTEM. Los pacientes que presentaron mayor puntuación CTP y MELD, menores valores iniciales de Hb, PL y FibP y un CT de los test EXTEM e INTEM más prolongado requirieron mayor necesidad de transfusión de PFC. Por otro lado, la necesidad de cFIB fue mayor en aquellos pacientes con valores iniciales de PL y FibP más bajos y una menor amplitud inicial en el FIBTEM. Finalmente, las variables sexo, IMC, doble trasplante hepatorrenal, tipo de donante y el manejo mediante las pruebas clásicas de la coagulación no se relacionaron con la transfusión de hemoderivados. En cuanto a la correlación entre las amplitudes de los valores iniciales (A5) y los valores finales (MCF) de los test del ROTEM, estas fueron muy buenas (r ≥ 0,92; p < 0,001 en todos los casos), manteniéndose en cada una de las tres fases del TH. La correlación entre PL y EXTEM e INTEM MCF fue buena (r ≥ 0,60; p < 0,001), manteniéndose durante el transcurso del TH. Por último, la correlación entre FibP y FIBTEM MCF fue buena en la fase de disección (r 0,63; p < 0,001), moderada en la fase anhepática (r 0,55; p < 0,001) y pobre en la fase neohepática (r 0,34; p < 0,001). CONCLUSIONES. La tromboelastometría rotacional se muestra como una herramienta útil en el manejo de la hemostasia en pacientes sometidos a TH, permitiendo disminuir la transfusión de hemoderivados y mostrándose superior a las pruebas clásicas de coagulación. Los valores iniciales del ROTEM permiten un diagnóstico y tratamiento precoz de las alteraciones de la hemostasia. Tras la reperfusión del injerto existe una correlación pobre entre FibP y FIBTEM debido a múltiples circunstancias que pueden alterar los resultados del FibP, por lo que recomendamos guiar la administración de cFIB mediante el FIBTEM.
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    Hemodynamic, ventilatory and BIS changes in pediatric dentistry
    (Universidad de Murcia, 2023-12-19) Pérez García, Silvia; Gargallo Albiol, Jordi; Ruiz Roca, Juan Antonio; Escuela Internacional de Doctorado
    Esta Tesis Doctoral es un compendio de tres publicaciones que buscan ampliar nuestro conocimiento y comprensión de los cambios hemodinámicos, ventilatorios y del BIS que se producen durante el tratamiento odontológico en pacientes pediátricos. El estrés del paciente debido a los procedimientos dentales está a menudo relacionado con una sensación de miedo, ansiedad e incertidumbre y este suele desencadenar cambios cardiovasculares. El uso de estrategias de manejo de conducta no farmacológico es incapaz de resolver conductas no cooperantes, especialmente en niños menores de tres años o con necesidades especiales. En estos casos, los pacientes requieren un apoyo adicional más allá de la anestesia local, como la sedación o la Anestesia General (AG), para poder recibir el tratamiento odontológico. La monitorización de la sedación y la Anestesia General la podemos dividir en en monitorización de la función cardiorrespiratoria y monitorización de la profundización de la sedación/AG aunque en la práctica actual estos dos aspectos no están separados. La función cardiorrespiratoria se monitoriza clínicamente mediante la pulsioximetría para controlar la saturación de oxígeno y el pulso, y con el uso de un manguito para la tensión arterial. La profundidad de la sedación o la AG suele monitorizarse mediante la observación clínica del paciente y dado que se trata de métodos subjetivos, las diferencias en la interpretación clínica pueden producir variabilidad entre operadores e intraoperadores y una falta de fiabilidad y coherencia. Esto podría dar lugar a una valoración inexacta de la profundidad de la sedación y sus consecuencias. En primer lugar se realizó una revisión sistemática publicada en la revista Medicina Oral Patología Oral y Cirugía Bucal. El objetivo fue evaluar el uso de la monitorización con índice biespectral (BIS) durante la sedación endovenosa en pacientes sometidos a tratamiento odontológico, comparando el BIS con las escalas de sedación. La monitorización del BIS implica un cálculo matemático de los datos del EEG y está directamente relacionada con la actividad cortical en la que la forma de las ondas del EEG cambian con el nivel de alerta del paciente. El BIS es una escala de 100 a 0, donde los valores superiores a 90 indican que el paciente está despierto y 0 representa la supresión cortical completa. Con el uso del BIS es posible evaluar los niveles de sedación objetivamente. Además reduce la necesidad de sedantes intravenosos, disminuyendo la probabilidad de aparición de efectos secundarios y reduciendo el coste económico de los procedimientos. Sin embargo se necesitan más investigaciones en odontología para confirmar estas ventajas y superar las limitaciones identificadas en los trabajos analizados en esta revisión. Con la sedación consciente moderada suele ser suficiente para realizar la mayoría de los tratamientos dentales en adultos, pero en niños menores de 7 años y en pacientes con necesidades especiales pueden ser necesarios niveles de sedación profundos o incluso la AG. El segundo artículo, publicado en el Journal of Clinical and Experimental Dentistry, se centra en un grupo de pacientes pediátricos con necesidades especiales. La literatura ofrece datos muy limitados sobe la validez del BIS en el caso de niños con enfermedades sistémicas o con trastornos neuronales. El objetivo de este estudio fue determinar los cambios hemodinámicos, ventilatorios y los valores del BIS producidos tras la administración de propofol y sevoflurano en niños con necesidades especiales respecto a niños sanos, durante el tratamiento odontológico. Los fármacos provocaron una disminución significativa de la frecuencia cardíaca y de los valores del BIS en niños con necesidades especiales frente a niños sanos. La tensión arterial, la SaO2 y el CO2 exhalado mostraron resultados similares en ambos grupos. En conclusión, la administración de propofol y sevoflurano permite realizar tratamientos odontológicos de forma segura en niños con necesidades especiales que de otro modo no podrían ser tratados. Para el tercer artículo, publicado en la revista Special Care in Dentistry, se compararon las variables hemodinámicas de pacientes sanos tratados bajo AG con las de pacientes sanos tratados solo administrando anestesia local. La sedación endovenosa se asocia con una bajada de la presión arterial del paciente. Sin embargo, hay menos datos disponibles sobre el efecto del sevoflurano y el propofol sobre las variables hemodinámicas en pacientes pediátricos sometidos a tratamiento odontológico bajo AG. La anestesia general parece proporcionar parámetros cardiovasculares más favorables durante el tratamiento dental respecto a la anestesia local sola, mostrando valores de tensión arterial sistólica y diastólica y frecuencia cardíaca significativamente más bajos. Además la AG permite realizar tratamientos dentales en niños sanos y que no colaboran que no podrían ser tatados solo con la anestesia local.
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    Influencia de la hemólisis en la hemostasia de pacientes sometidos a cirugía de recambio valvular aórtico
    (Universidad de Murcia, 2021-10-13) Sánchez Cánovas, Sebastián; García Candel, Faustino; Iyú Espinosa, David; Marín Atucha, Noemí; Escuela Internacional de Doctorado
    A pesar de los grandes avances tanto técnicos como de conocimiento en la utilización de la cirugía con circulación extracorpórea, ésta sigue provocando alteraciones muy importantes relacionadas con la activación de los sistemas hemostáticos e inmunológicos. Estas alteraciones pueden ser subclínicas, o bien evolucionar a disfunciones de diversos sistemas, incluyendo diátesis hemorrágica y hemólisis con fracaso multiorgánico. Además, la hemólisis, puede dar lugar a importantes alteraciones en la función plaquetaria dado que la hemoglobina tiene una gran capacidad para quelar compuestos antiagregantes como el óxido nítrico. Objetivos: 1. Principal: • Estudiar la influencia de la hemólisis en la hemostasia de pacientes sometidos a cirugía de recambio valvular. 2. Secundarios: • Valorar los efectos de la cirugía de recambio valvular sobre los parámetros básicos del hemograma y de la bioquímica general. • Investigar los efectos de la cirugía de recambio valvular sobre los parámetros bioquímicos indicadores de hemólisis. • Dilucidar los efectos de la hemólisis sobre la función plaquetaria en los pacientes sometidos a cirugía de recambio valvular. Material y métodos: Se realiza la recogida de muestras en 33 pacientes, en tres momentos diferentes: M1 (basal), M2 (durante la circulación extracorpórea) y M3 (tras diez minutos de salida de circulación extracorpórea) para analizar mediante analítica convencional parámetros de hemograma y mediante citometría de flujo el estudio de función plaquetaria: agregación, activación y fosforilación de la proteína VASP, en presencia del donante de óxido nítrico (NO) NONOate. Resultados y conclusiones: 1. Durante la cirugía de recambio valvular aórtico con CEC, no se han registrado alteraciones de la hemostasia, ya que los parámetros analizados se han mantenido dentro de los rangos de normalidad, aunque hayan tenido variaciones estadísticamente significativas entre los grupos. 2. Durante la cirugía de recambio valvular aórtico, la hemólisis que se produce no es lo suficientemente importante como para que se produzcan alteraciones de la hemostasia, entendida como tal como alteraciones de las plaquetas y la coagulación, que se han mantenido dentro de los rangos de normalidad. 3. La cirugía valvular aórtica con circulación extracorpórea produce un descenso en la hemoglobina basal que es estadísticamente significativo si bien se mantiene dentro de los niveles normales. 4. En los parámetros bioquímicos de hemólisis encontramos diferencias estadísticamente significativas en los niveles de haptoglobina y LDH respecto a los basales, datos que indican cierto grado de hemólisis producido por la CEC y tras la finalización de la CEC. A pesar de ello, los valores tanto de haptoglobina como de LDH se mantienen dentro de los límites normales. Estos resultados apoyan la conclusión de que la hemólisis de la población estudiada sometida a recambio valvular aórtico no es clínicamente significativa. 5. En presencia de NONOate se observa una clara inhibición de la reactividad plaquetaria, así como un aumento de la fosforilación de VASP en los tres grupos experimentales, lo que nos lleva a concluir que la biodisponibilidad del NO es lo suficientemente alta como para ejercer su efecto inhibitorio sobre las plaquetas. Este hallazgo apoya la conclusión de que la hemólisis de la población estudiada sometida a recambio valvular aórtico no es clínicamente significativa. 6. A partir del análisis de todos los resultados de nuestro estudio podemos concluir que, durante la cirugía de recambio valvular aórtico con CEC, la hemólisis que se produce no es lo suficientemente importante como para que se generen alteraciones de la hemostasia en los pacientes estudiados.
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    Prevención del dolor agudo postoperatorio en cirugía oncológica de mama: comparación de opioides versus ketamina como analgesia intraoperatoria
    (Universidad de Murcia, 2020-07-29) López Segura, Mirian; Estellés Montesinos, Mª Elena; García Rojo, Blas; Escuela Internacional de Doctorado
    OBJETIVOS El objetivo principal fue evaluar si la ketamina IV como base de la analgesia intraoperatoria disminuye la incidencia de dolor agudo postoperatorio (DAP) en comparación con el uso de opioides, en pacientes sometidos a cirugía oncológica mamaria. En presencia de DAP, el propósito fue determinar si la intensidad del mismo es inferior cuando se administra ketamina con respecto a opioides, y a su vez, cuantificar la necesidad de rescates analgésicos durante su estancia en la Unidad de Reanimación y a las 24 horas de la intervención. Por otro lado, se valoró la calidad del despertar así como la seguridad anestésica, midiendo además el tiempo de recuperación tras la anestesia general, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) o las complicaciones respiratorias.MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio descriptivo realizado desde mayo a diciembre de 2017 en el Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena (HGUSL). Se reclutaron 90 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 95 años, ASA I-III y diagnóstico de cáncer de mama, programadas para cirugía oncológica y se incluyeron en 2 grupos. Siguiendo la práctica clínica habitual de cada anestesiólogo, en el grupo opioides se empleó fentanilo a 1 - 2 μg/kg seguido de una infusión continua de remifentanilo 0.01 - 0.3 μg/kg/min y un bolo de morfina a 0.05 mg/kg diluido hasta 10 ml de SSF, antes de la extubación; y en el grupo ketamina se realizó una inducción anestésica con ketamina IV a dosis de 0.25 mg/kg y mantenimiento con perfusión continua de ketamina a 2 - 10 μg/kg/min, además de un bolo de 10 ml de suero salino fisiológico (SSF), para mantener ciego al observador. Se valoró la presencia de complicaciones tras la extubación, así como la calidad subjetiva de la misma. Posteriormente en la Unidad de Reanimación se registró la presencia e intensidad de dolor -mediante la Escala Numérica del Dolor (NRS)-, además de la necesidad de rescate analgésico a los 10, a los 60 y a los 90 minutos. Por otro lado, se registraron las constantes vitales, así como posibles efectos secundarios atribuibles a la ketamina o los opioides. Y para finalizar, a las 24 horas de la cirugía se registró nuevamente la presencia de dolor, el nivel analgésico y la necesidad de rescates en planta de hospitalización. RESULTADOS Los resultados muestran que la administración de ketamina IV durante el intraoperatorio de cirugía oncológica mamaria, es más efectiva para la prevención del DAP que el uso de opioides. En todos los intervalos de tiempo medidos, el grupo ketamina IV presentó menos dolor que el grupo opioides (p < 0.05). Dicha reducción fue del 83.1 % a los 10 minutos de la extubación, 78.8 % a los 60 minutos, 82.4 % a los 90 minutos y del 97.3 % a las 24 horas de la intervención. La cuantificación del dolor mediante NRS (de 0 a 10) reflejó puntuaciones inferiores en el grupo ketamina, a los 10 minutos (1,07 vs. 2.61), a los 60 minutos (3.29 vs. 1.37), a los 90 minutos (1.46 vs. 0.73) y a las 24 h de la cirugía (1.88 vs. 0.13), con p < 0.05. En cuanto a los requerimientos de analgesia de rescate a las 24 horas de la cirugía, principalmente con AINEs (44.1 % rescate con AINEs vs. 2.4 % con morfina, p = 0.037), fueron menores para el grupo ketamina IV (p = 0.005) que para el grupo opioides (29.3 % vs. 3.3 %). No obstante, estas diferencias no se observaron durante su estancia en la Unidad de Reanimación ya que ambos grupos requirieron analgesia de rescate de forma similar (46.3 % grupo opioide frente al 36.7 % en grupo ketamina), siendo necesaria la administración de morfina principalmente (18.9 % con AINEs vs. 64.1 % con morfina, p = 0.635), y sin alcanzar por tanto diferencias significativas entre grupos (p = 0.635). CONCLUSIONES La ketamina IV a las dosis mencionadas y comparada con opioides, disminuye la incidencia de DAP en cirugía oncológica mamaria, demostrando además una disminución en la intensidad del dolor cuando éste aparece. La necesidad de rescates analgésicos en planta de hospitalización es más frecuente en el grupo opioides. No se observaron efectos secundarios relevantes, considerándose por tanto una práctica anestésica segura en este tipo de pacientes
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    Sugammadex en pediatría : eficacia y seguridad del bloqueo neuromuscular profundo inducido por rocuronio
    (Universidad de Murcia, 2018-11-20) Gaona Atienza, Daciano Álvaro; Cárceles Barón, María Dolores; Falcón Araña, Luis; Escuela Internacional de Doctorado
    Introducción: Sugammadex, agente de unión selectiva a relajantes, revierte el bloqueo Neuromuscular (BNM) inducido por fármacos bloqueantes neuromusculares (FBNM) aminoesteroideos, mediante un nuevo mecanismo de acción, que no se ve afectado por la compleja fisiología de la unión neuromuscular, ni por la inmadurez de los órganos implicados en su metabolismo y excreción. Realiza una encapsulación de las moléculas de RNM, de forma dosis-dependiente y a cualquier nivel de profundidad del BNM. Su eficacia y seguridad ha sido claramente demostrada en el adulto. En pacientes pediátricos, la reversión clásica con Neostigmina, está prolongada y a veces a niveles de bloqueo profundo es imposible. Hasta el presente, no existen suficientes estudios de Sugammadex en población pediátrica. Objetivos: El objetivo de esta Tesis, es comparar la eficacia y seguridad de su utilización en una indicación de dosis fuera de ficha técnica: niños mayores de 2 años a dosis de 4 mg/kg en bloqueo profundo (sin respuesta al TOF y PTC 1-2), comparándolo con el reversor clásico anticolinesterásico, Neostigmina. Material y Métodos : Estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, de grupos paralelos, fuera de indicación de ficha técnica y comparado con el tratamiento convencional. Técnica con seguridad blindada a través de asesoría. Presentado en Comité Ético independiente y de acuerdo con Normas de la Revisión de Estocolmo de Buenas Prácticas Clínicas y de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Tras la firma del consentimiento informado (CI) por parte de los padres/tutores, se incluyeron 100 pacientes de edades comprendidas entre los 2 y 11 años, programados para cirugía electiva de corta duración (< 2h), con anestesia general y relajación muscular. Se administró una dosis inicial de rocuronio de 0.45mg/kg, seguido de intubación orotraqueal al alcanzar el bloqueo máximo. El mantenimiento se realizó con perfusión de Rocuronio 0.45mg/kg/h y bolos de Rocuronio de 0.15mg/kg , cuando se precisaban para mantener un bloqueo profundo (TOF 0, PTC 1-2). Los niños fueron aleatorizados en dos grupos, para la reversión del BNM profundo al final de la cirugía, administrándoles: GRUPO A.- CONTROL (n=50): Neostigmina 0.05mg/kg + atropina 0.025mg/kg. GRUPO B.- EXPERIMENTAL (n=50): Sugammadex 4 mg/kg. Se mantuvo el soporte ventilatorio y la medicación hipnótica, hasta la recuperación de la función neuromuscular (TOFr  0.9) y la posterior extubación. La función neuromuscular se monitorizó con Aceleromiografía (TOF Watch® SX SCHERING-PLOUGH MSD), tras periodo de estabilización y calibración óptima. Se registraron “in silico”, los valores obtenidos cada 15 segundos, mediante un software específico. La variable principal de eficacia, fue el tiempo desde el inicio de la administración de Sugammadex o Neostigmina, hasta recuperación TOFr  0.9. La variable principal de seguridad, fue el perfil de eventos adversos (EA). Variables secundarias, fueron el inicio de acción de rocuronio (Onset time). Bloqueo máximo. Dosis total de Rocuronio. TAS, TAM, TAD Y FC a los 1, 3 y 5 minutos tras la reversión. Tiempo desde la administración de Sugammadex o Neostigmina, hasta recuperación de T2, T3, T4, TOF > 0.7 y > 0.8 y tiempo de extubación. Los datos se trataron con paquete estadístico SPSS.V 18, empleando t de Student para muestras independientes (datos cuantitativos). Se consideraron significativos para un nivel p < 0.05. Resultados: Los datos demográficos y quirúrgicos, fueron homogéneos en ambos grupos. Solo hubo un caso de retirada en el grupo B (Sugammadex), por resistencia a Rocuronio . Los resultados obtenidos avalan con una importante diferencia estadísticamente significativa la eficacia superior de Sugammadex en la reversión de la relajación neuromuscular profunda inducida por Rocuronio, presentando un tiempo desde su administración hasta la consecución de T4/T1  0.9 de 1.17  0.7 min. (0.3-3), [X  SD (Rango O)], frente a los 12.66  10.93 (4.2-79), que se obtuvo en el grupo en el que se administró Neostigmina como reversor (p < 0.0001). Todos los pacientes del grupo B (Sugammadex) revertieron el bloqueo neuromuscular profundo (T4/T1  0.9) en menos de 4 minutos. En relación al grupo A (Neostigmina), un 52% de los pacientes precisaron más de 10 minutos para revertir la relajación, un 25% más de 15 minutos, un 8% más de 20 minutos, llegando incluso en un caso, a 79 minutos. Respecto a la seguridad de los fármacos reversores utilizados: los eventos adversos (EA) se presentaron fundamentalmente en el grupo A (Neostigmina), en el que se observó un descenso de la FC del 20% respecto a la FC previa a la administración del reversor al final de la cirugía. El valor medio de la reducción de la FC en este subgrupo, fue del 34% referido al valor basal, precisando tratamiento de la bradicardia (BC) mediante administración de atropina en un 91% de los casos en los que la reducción de la FC fue  20% del valor basal. Por otra parte, se presentaron dos casos de broncoespasmo en el grupo A (Neostigmina), que precisaron tratamiento con corticoides e inhaladores (Salbutamol) y un 6% de los pacientes presentaron vómitos. En el grupo B (Sugammadex) no se manifestó ningún acontecimiento adverso grave, y ninguna bradicardia (BC) importante, sólo dos pacientes presentaron vómitos . Conclusiones: Sugammadex 4 mg/kg, revirtió de forma eficaz y segura en menos de 2 minutos, el BNM profundo inducido por Rocuronio en pacientes pediátricos mayores de 2 años, sometidos a cirugía programada, por lo que es una alternativa adecuada, rápida y segura a la reversión convencional con Neostigmina.
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    Tiempos de extubación y análisis farmacocinético no compartimental en pacientes obesos y no obesos anestesiados con un dispositivo controlado por objetivo para sevoflurano
    (Universidad de Murcia, ) Candia Arana, César Augusto; Estellés Montesinos, María Elena; Consuegra Sánchez, Luciano; Escuela Internacional de Doctorado
    Introducción La lucha contra el cambio climático nos compromete a reducir el Flujo de Gas Fresco (FGF) empleado con anestesia inhalatoria. El dispositivo TCI sevoflurano© (Infusión Controlada por Objetivo para Sevoflurano), utiliza FGF bajo o mínimo desde el inicio de la anestesia, además cuantifica el sevoflurano líquido administrado. La obesidad es la patología nutricional más frecuente en España. Por ello, debemos conocer las alteraciones farmacológicas de los agentes anestésicos, inducidas por el exceso de adiposidad. Objetivos Comparar el tiempo de extubación en presencia de obesidad empleando el dispositivo TCI sevoflurano©. Determinar el riesgo proporcional del tiempo de extubación y sus variables explicativas. Realizar un análisis farmacocinético no compartimental (NCA) de las concentraciones espiradas de sevoflurano, estratificadas por obesidad definida por Índice de Masa Corporal (IMC) y Porcentaje de Grasa Corporal (%-GC). Comparar las dosis de fármacos utilizados. Material y métodos Estudio de cohortes prospectivas realizado en el HGUSL de Cartagena, España. Grupo 1, n=34 (IMC < 30) y Grupo 2, n=38 (IMC ≥ 30). Mayores de 16 años, ASA I-III, para cirugía electiva. Se empleó el TCI sevoflurano©, concentración alveolar mínima (CAM) inicial, de 0,6 ajustada a la edad, guiada por parámetros clínicos e índice de profundidad anestésica entropía de estado (ES). La regresión de COX multivariante controló los factores de confusión. Las interacciones se evaluaron con el test de “Chunk”. El NCA, se realizó con el programa PKSolver®. Análisis estadístico, SPSS® v20.0 y EPIDAT® v4.2. Resultados Completaron el estudio 72 pacientes (rango de edad: 17-84 años), IMC (19,6 - 51,5), duración anestésica (30-272 min). Las características de los pacientes, duración anestésica y CAM de sevoflurano, no mostraron diferencias significativas. El tiempo de extubación expresado como media ± DE fue de 7,21 ± 1,92 min y 7,24 ± 1,51 min, respectivamente en grupos 1 y 2, con diferencia de medias (DM), -0,04 min, IC95% (-0,84 a 0,73 min), P = 0,924. La ES y consumo total de sevoflurano, expresados como mediana (IQR), fueron 40,0 (35,8 - 47,3) y 46,5 (40,0 - 51,0), P= 0,016, y 5,1mL (4,4 - 7,6 mL) y 8,0 mL (6,3 - 9,9 mL), P < 0,001, en grupos 1 y 2, respectivamente. Ningún paciente presentó despertar intraoperatorio. En el modelo explicativo final el HR del tiempo de extubación y la obesidad, mostró un incremento significativo del riesgo de presentar el evento extubación, 2,2 veces más rápido, IC95% (1,2 a 5,9 veces) P= 0,025. Las variables protectoras de extubación anticipada fueron: concentración espirada de sevoflurano al lavado del circuito (1%), dosis normalizada de rocuronio y consumo de sevoflurano. La edad dicotomizada mostró interacción en la asociación del tiempo de extubación y la obesidad, P=0,001. El aclaramiento pulmonar fue mayor en el Grupo 2 y en obesidad estimada por %GC. Con DM, de 0,24 L min-1, IC95% (0,05 a 0,42 L min-1), P= 0,015 y 0,30 L min-1 IC95% (0,12 a 0,48 L min-1), P= 0,003 respectivamente. No hubo diferencias significativas, en las dosis de propofol, remifentanilo, fentanilo y morfina ajustadas al peso escalar de dosificación. La dosis normalizada de rocuronio fue significativamente mayor en el Grupo 2, diferencia de medianas 0,32 mg kg-1 h-1. Conclusiones Con la técnica anestésica utilizada los tiempos de extubación en los dos grupos son similares. El evento extubación traqueal se anticipa de manera proporcional en los pacientes obesos, en forma global y significativa; el mayor aclaramiento pulmonar en obesos, puede explicarlo. La concentración espirada de sevoflurano al lavado del circuito, muestra mayor efecto protector, ante extubación precoz. Existe interacción producida por la edad. El consumo de sevoflurano fue bajo en ambos grupos, esto indica un mínimo impacto ambiental.